健康评估护理病历书写.ppt

健康评估护理病历书写

2023-11-08

健康评估概述

健康评估实践

护理病历书写概述

护理病历具体内容

护理病历书写实践

健康评估与护理病历书写的改进与发展

contents

目

录

01

健康评估概述

定义

健康评估是对个体或群体的身体状况、心理状况、社会功能以及生活质量进行全面、系统、客观的评估。

目的

健康评估旨在发现和解决个体或群体存在的健康问题，提供针对性的健康管理和干预措施，以达到提高生活质量、预防和控制疾病的目的。

定义与目的

评估流程

进行体格检查

对个体或群体进行全面的体格检查，包括一般检查、生命体征测量、身体各部位的检查等。

收集病史

通过询问、观察、记录等方式收集个体或群体的病史，包括现病史、既往史、家族史等。

实验室检查

根据评估需要，进行相关的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。

评估结果分析与诊断

对收集到的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查的结果进行综合分析，做出诊断。

影像学检查

根据评估需要，进行相关的影像学检查，如心电图、B超、CT等。

评估工具与技术

02

健康评估实践

病史采集

包括姓名、性别、年龄、职业等。

询问患者基本信息

询问既往病史

询问家族史

询问个人生活习惯

包括慢性疾病、传染病、手术史等。

包括遗传疾病、家族成员健康状况等。

包括饮食、运动、吸烟饮酒等。

体格检查

测量生命体征：包括体温、脉搏、呼吸频率、血压等。

进行神经系统检查：包括意识状态、感觉运动功能等。

进行耳鼻喉口腔检查：包括听力、嗅觉、口腔黏膜等。

检查皮肤、淋巴结、心肺听诊等。

实验室检查与辅助检查

包括血常规、生化、免疫等。

进行血液检查

包括尿常规、尿沉渣等。

进行尿液检查

包括便常规、便潜血等。

进行粪便检查

包括心电图、B超、CT等。

进行影像学检查

03

护理病历书写概述

护理病历是护理人员在医疗过程中，对病人病情、护理措施、效果及病人反馈等情况进行记录和整理的医疗文件。

定义

护理病历是反映病人病情及护理工作的重要依据，有利于对病人进行全面、连续的护理，同时也为医疗诊断、治疗及研究提供重要参考。

目的

定义与目的

护理病历的内容

病人反馈

记录病人对护理工作的意见和建议，及时改进服务。

效果评价

对护理效果进行评价，及时调整护理措施。

护理措施

记录护理过程中所采取的措施，如饮食护理、心理护理、用药护理等。

病人基本信息

包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

病情记录

详细记录病人病情的变化、诊断结果、治疗方案等。

书写规范与要求

书写格式

护理病历书写应按照规定的格式进行，确保内容完整、条理清晰。

文字规范

书写应规范、准确，避免使用歧义或含糊不清的词语。

记录及时

护理病历应按时记录，确保能够准确反映病人病情及护理工作情况。

保密性

护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免泄露病人个人信息。

04

护理病历具体内容

姓名

患者的姓名

性别

患者的性别

年龄

患者的年龄

民族

患者的民族

职业

患者的职业

住址

患者的住址

患者基本信息

病史与体格检查记录

实验室检查

包括血常规、尿常规、生化检查等

辅助检查

包括心电图、X光、CT、MRI等检查

实验室检查与辅助检查结果

根据患者病史、体格检查和实验室检查，对患者进行诊断和评估，确定护理计划和措施。

护理诊断

护理计划

护理措施

根据护理诊断，制定具体的护理计划，包括护理目标、措施和方法。

包括基础护理、专科护理和心理护理等方面，如饮食护理、药物治疗、心理疏导等。

03

护理诊断与计划

02

01

05

护理病历书写实践

姓名、性别、年龄、职业等。

患者基本信息

患者因高血压入院，主诉症状包括头晕、头痛、胸闷等。

主诉

患者有高血压家族史，本人有长期吸烟史和饮酒史。

既往病史

案例一：高血压患者的护理病历书写

案例一：高血压患者的护理病历书写

体格检查

测量患者的身高、体重、血压、心率等指标。

诊断

高血压。

护理措施

监测患者的血压和心率，指导患者合理用药，提供心理支持等。

护理效果

患者血压得到有效控制，症状得到缓解。

姓名、性别、年龄、职业等。

患者基本信息

患者因糖尿病入院，主诉症状包括多饮、多尿、多食等。

主诉

患者有糖尿病家族史，本人有长期高糖饮食史。

既往病史

案例二：糖尿病患者的护理病历书写

案例二：糖尿病患者的护理病历书写

体格检查

测量患者的血糖、尿糖等指标。

诊断

糖尿病。

护理措施

监测患者的血糖和尿糖，指导患者合理饮食和运动，提供心理支持等。

护理效果

患者血糖得到有效控制，症状得到缓解。

案例三：冠心病患者的护理病历书写

患者基本信息

姓名、性别、年龄、职业等。

诊断

冠心病。

患者症状得到缓解，生活质量得到提高。

护理效果

测量患者的心率、血压等指标。

体格检查

监测患者的心率和血压，指导患者合理用