问诊单表格空.docVIP

凡在服药期间，如无特别说明，均不得吃水果、冰饮等寒凉的食物。

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项目

内容

与上次比较变化情况

更好、无变化、更差

一.基本情况

出生年月日

身高体重

体型（特别胖/偏胖/中档/偏瘦/特别瘦）

肚子（大、偏大、不大）

腰板（挺拔、驼背、挺不直、挺直了累，情况发生多久了）

体力，是否感到有精神，睡眠后精神怎么样

两肋胀痛？背痛？少腹痛？

心悸？心慌？心痛？

胃痛？胃胀？下腹胀？

咳嗽？胸痛？胸胀？

腰痛？骨痛？膝盖紧？肩背项强痛？

二.主诉

目前最伤心的是什么？

一天当中有何规律性的不舒适？

具体描述你的不适症状，及这些症状最早出现时间，治疗经历：

三.脉、舌、血压

脉像:手指轻摸皮肤就可以摸到或重按才干摸到，摸到的感觉，比如像细线、葱等

左手

右手

每分钟心跳数

舌质，晨起或者饭后两小时

颜色：如淡红，发红，暗红，灰黑。

舌体：是否胖大，有无齿痕：

舌尖，舌边：是否发红，发青等

舌苔颜色：晨起或者饭后两小时

舌苔厚薄：晨起或者饭后两小时

是否厚，腻？

舌体大小：晨起或者饭后两小时

血压

四.饮食、出汗

什么时间有饥饿感？

是否感觉饿，不太饿，或是完全没有胃口

味觉如何？晨起后嘴巴味道？

食量是少量适中大量

喜欢哪类食物

是否容易口渴？

天天喝多少水？是不是由于渴而喝水？

喜饮冷水？温水？还是较热的水？

什么情况下出汗？或完全不出汗？

是否有异常的流汗？（盗汗、虚汗等）

手掌有没有汗

五.二便

大便状况（次/天）

大便是长条形且坚硬的吗？

大便颜色？

小便状况（次/天）

小便颜色？

小便量？少量适中大量

小便时是否要很用力？

六.睡眠

能否一觉到天亮？天天几点醒来？

是否多梦？还是易惊醒？

夜尿几次？

体力是否充沛？睡眠后精神怎么样？

其它有关睡眠状况：

七.痒痛

何处痒？有何时间规律？

两肋痛胀？有何规律？

有无其它痛处？

八.头和四肢等

头痛吗？在哪个位置？

额温是冷的并舒适吗？

手背及脚背温度是凉的吗？

手心及脚底温度是温的吗？

冬天手脚冷吗？

冬天睡觉时脚冰冷吗？

男，早上起床时，生殖器是否有勃起？

女，早上起床时，乳头是否有勃起？

现在是否经期?

月经提前准时延后？

每次都提前?

每次都延后？

痛不痛?

月经来几天?

颜色深浅?

有无血块?

(已停经的,请描述以前的情况)

乳房有无包块？分别多大？

九.情志

心情怎么样？舒畅、压抑、郁闷

脾气好不好？

七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？

其它症状

提供自然光线下清楚，无化妆照片

正面全身，第一次时提供

侧面全身，第一次时提供

面部，第一次

舌苔，每次提供

翘舌，第一次

中医四诊，望闻问切，望是第一位。问诊单天生缺闻、切二诊，为了你的健康，请务必按规定提供相片。

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