医疗安全事件管理制度培训课件.pptx

医疗安全（不良）事件管理制度;认识;安全重于泰山;主要内容;背景：世界性一场运动;美国;欧洲;中国;中国;面临挑战;;患者安全十大目标;目标和主要意义;定义;医疗安全不良事件类型;药品安全不良事件

器械设备安全不良事件

设施安全不良事件（行政后勤）

服务及风纪安全不良事件（医德医风）

安全不良事件（治安事件也属行政后勤）;;汇报标准;汇报形式;汇报流程;汇报时间;不良事件汇报激励机制;护理不良事件;发生护理不良事件原因;防范护理不良事件;传统观点：管理者持“个人观”对待与处理不良事件，因为个人原因如遗忘、粗心大意等引发，防范对策为点名批评、通报、处罚等。

存在弊端：个人问题与整个系统隔离，造成不良事件隐瞒，不能分享经验。;构建良性安全文化

----传统观存在缺点;构建良性安全文化

----用系统观对待不良事件;犯了错误人是否该受罚？

传统：不应该犯错，犯错是可耻，应该受罚

当代：批评和责备个人对整个系统改进没有任何作用。错误会此起彼伏，不利于防范

医务人员能不能犯错误？

传统：不应该不不允许

当代：是人都会犯错，医务人员也不例外

病人安全与不小心问题

传统：病人安全就是医务人员不小心造成

当代：据调查，95%错误不是因为不小心或不够注意而发生，而是系统本身存在问题。

;护理安全反思：

错误原因主要在于系统问题，而非人非正常行为

人们犯错误在所难免，即使是在最优异组织里

“错误人人皆有-----创建一个安全保健系统”（美国医学研究所1999年11月汇报）;事故发生是多重错误或疏漏接连发生结果：

如：用药错误：查对错误、执行错误、摆药错误、放置错误。;所以：因为护理工作复杂性，各种原因影响差错发生，现有些人为原因，也有系统原因。当出现护理差错时，必须综合考虑，利用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析与处理。;改变护理管理理念;未来方向;护士个人原因;三要;安全提醒;谢谢！