病历书写基本规范与管理制度.docx

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病历书写根本标准与治理制度

一、总则

1、病历

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门,急,诊病历和住院病历。

2、病历书写

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、书写人员及审核

,1,病历应当由经治医师依据规定的内容书写～并签名。

,2,病历也可以由实习医务人员、试用期医务人员书写～但应当由经过本医疗机构注册的经治医师批阅、修改并签名。

,3,进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

,4,上级医务人员有审

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