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XX市医保反欺诈大数据应用监管服务项目采购需求
项目背景
随着政府医保基金投入的加大，以及为提高医疗服务水平，通过深化改革实现社会领域进步，改善人民群众的就医环境，建立健全的医保体系的发展要求，国家在整个医保环境中不断加强对基金的管控能力，带动了医保基金监管行业的发展。
2020年《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中明确工作目标：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。
建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。
2022年《关于进一步明确市县级医保部门数据应用模式的通知》要求规范数据应用模式，在省级医保信息平台建立“反欺诈数据监测专区”，鼓励省级医保部门结合地方实际，开展重点领域的筛查分析；鼓励试点地市医保部门依托省级医保信息平台“反欺诈数据监测专区”，构建有地方优势和特色的反欺诈数据模型。省级医保部门要积极为试点地区提供数据信息等支持。
2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。
2023年5月12日，国家医保局下发《国家医疗保障局关于开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作的通知》（医保函[2023]20号），要求各地开展以大数据监测手段为抓手，破解医保基金监管工作中欺诈骗保行为发现难、锁定难、查处难的问题，有效提升基金监管效能。试点要求各省级医保部门规范数据应用模式，在省级医保信息平台建立“反欺诈数据监测专区”，鼓励省级医保开展重点领域的筛查分析。鼓励试点地市医保部门依托省级医保信息“反欺诈数据监测专区”，构建有地方优势和特色的反欺诈数据模型。
要强化已有医保反欺诈大数据模型试点应用，推动建立一批重点领域反欺诈大数据模型，推动“医保－公安反欺诈监管系统”试点应用；二是模型应用上，要涉及参保数据、住院数据、门诊数据、药店数据、异地就医数据、住院分组监管数据、重点药品耗材数据；在场景应用上，要覆盖医疗机构场景监控和药店场景监控；在检测体系上，要结合医保-公安反欺诈监管系统。
项目目标及预期
以先进的云平台架构、人工智能、大数据分析技术为基础，基于国家医保平台开发架构，依托大数据分析模型，从病例、机构、参保人等维度，对涉及住院与门诊医疗服务的高危欺诈行为进行分析和预警，包含风险采集、风险预警、风险处置功能模块。其中，风险预警模块是风险线索的发现和分析模块，是系统的核心功能模块，包括风险病例预警、医疗机构风险预警(住院+门诊)、定点药店风险预警、参保人异常就医行为预警、医保医师风险行为预警子模块，每个子模块内具有对相应风险场景主体的多维度可视化分析、风险提示，有效协助医保管理者对风险问题进行分析和处理；风险处理模块是对确认的风险线索的分配、处理、结果录入模块，协同风险预警模块完成风险管理闭环。
具体目标：
对标国家反欺诈试点政策要求，全面涉及住院与门诊的风险识别；
从病例、医疗机构、医保医师、参保人维度建立多维监管场景；
建设从风险采集、风险预警到风险处置的全流程管理闭环；
运用海量知识库资源、大数据分析技术、人工智能技术建立准确高效的大数据模型。
项目要求
本次服务项目建设多场景多维度大数据分析模型、可视化风险分析驾驶舱，通过大数据模型分析，查找可能存在的欺诈骗保风险点，生成风险预警信息，并通过可视化风险分析驾驶舱呈现。
建设从风险采集、风险预警到风险处理的医保反欺诈大数据应用监管平台，包括针对住院数据分析的一系列大数据分析模型，面向病例、定点医疗机构、医保医师、参保人维度的可视化风险分析系统。
医保反欺诈大数据应用监管系统通过对医保结算清单上传、基金分组结算、经办审核等业务流程进行医保数据的深度挖掘和智能分析，查找可能存在的欺诈骗保风险点，实时生成风险预警信息。通过图表、图形等形式，直观呈现各类风险场景的具体分析结果，方便医保管理部门快速定位疑点，及时响应并采取行动，确保医保基金安全和有效使用。
①医
业务以咨询、监理为核心。服务范围覆盖规划咨询、立项咨询、初步设计、项目管理、运维、后评价、监理等信息系统建设的全链条，可为用户提供信息工程领域的全方位专业服务。服务领域主要聚焦在人社、医保、医疗、民政、教育、公安等行业的软件开发、数据中心建设、信息安全、系统集成等方面。 咨询服务主要包括信息化项目总体规划方案的编制、立项申请书的编制、可行性研究报告的编制、项目经济评价报告的编制等。 监理服务包括规划阶段、设计阶段、实施阶段、验收阶段、和运维阶段全流程监理服务。
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