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耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院

病程记录

姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548（首次病程记

录2008-05-1110:20）:患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，

加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷

嚏及流涕，无头痛，一直未诊治;1月余前始患者

-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X感右侧鼻塞加重，故于2008-05线片

号检查提示肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中

:516）:;

患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。查体体

:

温脉搏次分呼吸次分血压步入病房，发育正常，营养

36.3?54/18/150/90mmHg

中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无

畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见

专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿

大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心

率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼

54/

未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波肝脾肋下未触及肿大，吸音清，

,

全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检脊柱四肢无畸形关节活动自如。生理反射

,,

正常存在，病理反射未引出。专科检查外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活

:

动好，耳语听力正常外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多

;

荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉

减退，双侧鼻窦区无压痛咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡

;;

间接喉镜下未见明显异常。

初步诊断:

慢性鼻炎、鼻窦炎双

1（（）

鼻息肉双

2（（）

3（鼻中隔偏曲（右）

诊断依据:

因“间断右侧鼻塞半年，加重月余”入院

1（1;

专科检查外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔

2（:

枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛;

姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548

3（2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516）检查提示:

肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

诊疗计划:

完善术前各项常规检查包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电

1.（

图、超、胸片

B）；

2.手术治疗;

术后给予静脉