索赔申请书7篇.pdfVIP

索赔申请书7篇

索赔申请书篇1

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方托运单号

索赔公司名称起运城市目的城市

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索

赔金额人民币元

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行

数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不

够填写全部信息，可另附清单)

丢失全部部分破损潮湿污染

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔

权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，

索赔10000元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相

关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以

及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章

索赔日期

索赔申请书篇2

申请人：____有限公司

住所地：

被申请人：中国____保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失7元。

事实与理由：

5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被

申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别

为:PDZA__047245和PDAA0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车

上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固

定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为X月__

日零时起至X月__日二十四时止。

10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣__X的重型专项作业车，

由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车

辆损坏的交通事故。经__X交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请

人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一

直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，

两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即

不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你

们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

__月__日经江西__X服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故

障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中

部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧

毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险

条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因

火灾、爆炸等引起的`原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公

司驾驶员__X驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

__市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是

3000元。于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久，故申请人公

司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支

付申请人间接损失7元，共计人民币281509.13元。

申请人：__有限公司

__月__日

索赔申请书篇3