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36钟大病病历

现病史：发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重

无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某

治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两

个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病

史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”

等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接

种史不详。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，

牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸

痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹

水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹

痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血

尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃

烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出

血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏

寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，

明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭

经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，

肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障

碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异

常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度00，从

事00职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质

接触史，否认性病及冶游史。

（小儿）

个人史：出生史：

系G0P0，足月顺产，于00医院新法接生，出生体重0Kg，出生

后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史：母乳喂养，0个月开始添加辅食，0个月断奶，现普

食，无偏食及异食癖。生长发育史：0个月抬头，0个月会坐，0个

月出第一颗牙，0岁会走，0岁会说话，身高体重发育正

常。现成绩尚佳，语言流利。

预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、

麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。

行经天数天

月经史：初潮年龄LMP0000年0月0日（或绝经年龄）。经量一

般，无痛经史，白带量不多，无异

月经周期天

味，G0P0，足—早—流—存。

婚育史：0岁结婚，爱人现年0岁，关系和睦，育有0子，母

子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有0兄0妹，均体健。否认相

同疾病及结核、心脏病等病史。

一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正

常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出

血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨

上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤

痕。

眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透

明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸

舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿

大，发音正常。

颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回

流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，

无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦

感。

学一楼318制作小组倾情打造鸣谢：省立黄瓜、六木三撇、七

禾页叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第0肋间，肩胛下

角线第