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八大票证填写样板票

动火安全作业证

申请单位

检修班或外委单位

申请人

工作负责人

作业证编号

随工作票编号

动火作业级别

特级/一级/二级

动火方式

电焊、气焊（切割）、打磨、钻孔、使用喷灯

动火地点

动火起止时间

自年月日时分始至年月日时分止

动火工作负责人

动火执行人

动火分析时间

年月日时分

年月日时分

年月日时分

分析点名称

分析数据

分析人

涉及的其他特殊作业

其余七项特殊作业

危害辨识

火灾、报炸

序号

安全措施

确认人签名

确认人

运行班长

工作负责人

1

动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

2

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块

3

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，

并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4

罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业

5

高处作业已采取防火花飞溅措施

6

动火点周围易燃物已清除

7

电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接

8

乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m

9

现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，

石棉布（）块

10

其他安全措施：

编制人：车间负责人

申请单位负责人

检修班长或外委单位负责人

监火人

车间指派

运行值长

各值长

实施安全教育人

班组

车间

安环科

运行班长意见签字：年月日时分

车间负责人意见签字：年月日时分

安全环保科意见（一、二级动火安环科审核）签字：年月日时分

动火审批人意见（特级动火公司领导审批）签字：年月日时分

完工验收车间负责人

签字：年月日时分

高处安全作业证

申请单位

检修班或外委单位

申请人

工作负责人

作业证编号

GC

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

一级/二级/三级/四级

作业单位

监护人

车间指派

作业人

涉及的其他特殊作业

其余七项特殊作业

危害辨识

高处坠落、高处坠物

序号

安全措施

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

工作负责人

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴合格的安全帽

4

作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用

5

作业人员携带有工具袋及安全绳

6

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

7

垂直分层作业中间有隔离设施

8

梯子、绳子符合安全规定

9

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

10

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

11

采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

12

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

13

其他安全措施：

编制人：车间负责人

实施安全教育人

班组

车间

安环科

生产单位作业负责人意见意见签字：年月日时分

作业单位负责人意见