蕉岭县医疗机构校验申请书.docVIP

申请号：

申请日期：

医疗机构校验申请书

医疗机构（公章）

设立单位（公章）

填表日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；

=2\*Arabic2.本表医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文献《卫生单位名称代码及数据

库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；

3.本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；

=4\*Arabic4.表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；

5.本表服务对象填写规定同4；

=6\*Arabic6.本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人

姓名；不属于法人单位的，填写重要负责人姓名；

=7\*Arabic7.本表在每项空格中填写相应项目的人数。

=8\*Arabic8.本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

=9\*Arabic9.本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和

传统康复治疗的人员；

=10\*Arabic10.本表出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医闻费用涉及:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；

=13\*Arabic13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用涉及：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；

=14\*Arabic14．本表出院者平均天天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

15.本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他

从属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属

（8）村属（9）其他()

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （）

医疗机构地址

邮下编码□□□□□□

电话

传真

法定代表人

姓名性别□男□女

重要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地面积 m2

建筑面积 m2

建筑面积中业务用房面积 m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

人员

主任检查师

副主任检查师

主管检查师

检查师

检查士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

专家

副专家

讲师

助教

财务

人员

高级会计师

会计师

助理睬计师

会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其别人员

乡村医生

村卫生员

人员情况

名称

数量

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钻治疗机

（14）彩色多普勒

成像仪

（6）加速器

（15）自动生化