慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板.pdf

入院病历

姓名:曲井霞职别：无

性别:女家庭住址:立山区朝阳一街21栋

年龄:47岁籍贯:辽宁鞍山市

婚否:已婚入院日期2013-06-0416：00

民族汉病史采取日期2013-06-0416：05

病情陈述者本人可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息

发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病

时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰

量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入

住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药

物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史

个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史家族成员体健，无传染病史。

体格检查

体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg

发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。

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表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角

膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，

通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动

自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动

正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏

动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可

见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂

音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊

音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及

移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无

畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖

器及肛门未检，余（-）

辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动

脉段突出，右心室增大

初步诊断

1、慢性肺源性心脏病

（心功能不全Ⅱ级）

2、慢性阻塞性肺疾病

2013年06月04日

首次病程记录

2013年06月04日09：00

患者曲井霞，女，47岁，已婚，汉族，鞍山市立山区人，患者有慢性咳嗽、

咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，

不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年