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【协议编号】____________________

【调解时间】____年__月__日

【调解地点】____________________

【调解员】____________________

【当事人信息】

甲方（申请方）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

乙方（被申请方）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

【案件基本情况】

一、纠纷发生的原因和经过

（一）纠纷发生的原因：

（二）纠纷发生的经过：

二、纠纷涉及的权益和争议焦点

（一）涉及的权益：

（二）争议焦点：

【调解结果】

一、甲方与乙方自愿达成如下协议：

1.关于__________（具体事项）的争议，双方同意以下处理方式：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

2.关于__________（具体事项）的争议，双方同意以下处理方式：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

3.关于__________（具体事项）的争议，双方同意以下处理方式：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

二、双方确认以下事项：

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.双方应严格履行本协议约定的各项义务。

3.如一方违反本协议约定，另一方有权要求其承担违约责任。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

【双方签字（或盖章）】

甲方（申请方）：____________________

乙方（被申请方）：____________________

【调解员签名】

____________________

【调解时间】

____年__月__日

【附件】

1.证据材料清单

2.其他相关材料

【备注】

一、本协议书内容仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

二、双方在签订本协议书前应充分了解协议内容，确保自身权益。

三、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

四、本协议书签订后，如有未尽事宜，可另行协商解决。

五、本协议书由甲乙双方自愿签订，任何第三方不得强迫或干涉。

六、本协议书签订后，如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

七、本协议书签订后，如有修改、补充，应以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

八、本协议书未尽事宜，按照相关法律法规执行。

九、本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。

十、本协议书由甲乙双方自愿签订，具有法律效力。

甲方（申请方）：____________________

乙方（被申请方）：____________________

调解员：____________________

调解时间：____年__月__日

附件：

1.证据材料清单

2.其他相关材料

（以下为证据材料清单示例）

一、甲方提供的证据：

1.甲方身份证复印件；

2.乙方身份证复印件；

3.争议事项相关合同、协议、协议书等；

4.争议事项相关凭证、票据等；

5.其他与争议事项相关的证据。

二、乙方提供的证据：

1.乙方身份证复印件；

2.争议事项相关合同、协议、协议书等；

3.争议事项相关凭证、票据等；

4.其他与争议事项相关的证据。

（以上仅为示例，具体证据材料清单应根据实际情况制定。）