保险公司人伤医疗查勘操作指南(2023年版).docx

XX保险公司人伤医疗查勘操作指南(2023版)

第一章总则

理赔查勘对保障客户的利益、标准经营、表达经营效益、提高风险防范力量、防止保险欺诈，树立公司品牌、提升公司形象有着重要的意义。为了全面提高人伤理赔效劳品质，促进人伤案件合规、安康、快速进展，实现公司人伤各工程标，并为今后的可持续进展打下根底，故制定该实务。

其次章查勘及复勘的定义

人伤查勘是与保险事故的相关证据收集、审查和运用有关的各种查勘活动的总称，是理赔查勘人员为查明保险事故的发生及与事故相关内容的事实而进行的查勘活动。人伤查勘由核赔人、核价人员提出查勘需求，核赔人不进展查勘。

复勘是指首次查勘结果模糊，依据查勘结果无法明确判定保险责任而二次进展的查勘。

第三章查勘的工作原则

一、查勘立场

查勘人员进展查勘时应遵循详尽、客观、中立和公正的原则。详尽是指查勘人员具体记录查勘经过和结果，不依据个人喜好进展删减；客观是指查勘人员只记录查勘所觉察的事实，不对保险事故的前因后果妄加推想；中立和公正是指查勘人员进展查勘的立场应不偏不倚，记录全部对公司有利或不利的查勘事实，供核赔人员推断。

二、现场查勘

案件抄单后应马上进展查勘，尤其是对发生的重大案件〔群死群伤、高额保件〕、被保险人意外身故、住院治疗等，应安排理赔或查勘人员赶赴第一现场或有关医疗机构进展现场查勘、把握真实资料，初步定责，同时探望出险人，做好客户售后效劳工作。对曾屡次提出理赔申请、已给付过的、或申请的赔案有明显疑点的案件，应特别关注，予以高度的重视，重点加强对第一现场、医疗机构、单位〔学校〕、被保险人居住地进展查勘。

三、查勘人员

须拍照工程：被保险人全身照片、事故现场照片〔整体和局部〕、受伤部位照片、身份证件照；

3〕死亡案件

须拍照工程：被保险人全身照片、事故现场照片〔整体和局部〕、受伤部位照片、身份证件照；

4〕残疾案件

须拍照工程：被保险人全身照片、事故现场照片〔整体和局部〕、受伤部位照片、残疾部位照片、身份证件照；

现场查勘拍照根本治理要求

查勘照片以数码方式拍摄及存档，照片文档大小掌握在300K以内，区分率应调整为640×480，并能显示拍摄日期；

现场照片拍摄应从事故缘由入手，应能够反映出较为准确的事故者、事故时间、事故地点、事故缘由、事故结果等状况；关键照片应附有必要的文字说明；

现场查勘照片必需统一标准治理，定期保存，查勘人员离职或转岗前必须办理好查勘照片的交接，防止查勘照片的遗失；

第六章人伤医疗查勘流程

一、人伤查勘操作流程：一〕接报案与调度

人伤案件从调度节点开头分类治理，呼叫中心人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应询问并记录受伤人数，其中本车受伤人数和第三者受伤人数应分别记明，问明住院医院，是否已由交警部门处理等案件信息，在调度查勘后，准时告知人伤核价人员，告知案件状况及查勘人员姓名，以便人伤核损人员联系。

二〕车险人伤查勘：

〔一〕总体要求：

1、查勘人员在接到调度人员的派工后，必需在15分钟内联系客户，了解标的的承保信息，准时查勘事故现场，依据各地的对外公布的理赔效劳承诺，确保在48小时内进展查勘，对确实无法进展查勘的案件，应当向被保险人进展说明，并告知被保险人处理的流程。现场查勘完毕后，应向被保险人供给《索赔须知》，在《索赔须知》中必需勾选客户应当供给的索赔材料，对确实无法提供的，要提示客户做出说明并签字确认，防止导致索赔纠纷；

2、查勘人员完成现场查勘工作后，现场缮制查勘报告，并对标的人身伤亡

损失做出相对准确的估量且记录在案，填入《机动车保险事故受伤人员查勘报告》后，请事故当事人签署意见；查勘人将缮制完成的查勘报告交核赔人审核，核赔人应当审核事故的真实性，保险责任认定的准确性和结合特别商定、考虑免赔率等因素，对查勘人的现场预估损失进展合理性的分析确定。核赔人审核认定无误后，签署立案意见后，于当日交查勘人员进展处理，查勘人员依据确认后的估损金额在系统中录入查勘和损失状况；

3、查勘人员应在一个工作日内完成损失的系统录入，并履行相关手续，人伤案件的真实性和伤者性质确定有查勘人员负责，完成查勘工作后将已把握的查勘定损材料在1个工作日内移交给专职人伤核价人员进展后续跟踪治理。

〔二〕实务操作

【一】做好现场查勘前的预备工作

1、查勘人员寻常应预备好各种理赔所需单证，以随时应对查勘工作中的各种状况需要；

2、查勘人员寻常应预备好查勘工具,内容包括:照相机、卷尺、手电、印泥、拓印纸等；

3、接到查勘任务后应马上查看保单抄件，了解标的根本状况及投保险别等状况；

4、查阅报案信息，了解案件根本状况，初步确定查勘方案及重点；

5、快速与客户取得联系，初步了解报案人的身份、现场状况、事故过