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附录3:
NO:(检验报告编号)
液压电梯验收检验报告
注册代码
使用单位
检验机构
检验日期
国家质量监督检验检疫总局制
注意事项
1、本报告书适用于液压电梯验收检验。
2、本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3、本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。
4、本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。
5、受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提
出。
液压电梯验收检验报告
NO:
共4页第1页
使用单位
设备注册代码规格型号
上行额定速度(m/s)
额定载重量(Kg)
下行额定速度(m/s)
油缸数量油缸型式
层站数层站顶升型号
制造单位产品出厂编号
安装单位安装地点
用户设备编号验收检验日期年月日
检验依据：
1、《液压电梯监督检验规程》
2、《液压电梯》（JG5071-1996）
3、《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-1995）
主要检验仪器设备：
检验结论：
（检验机构检验专用章）
签发日期：年月日
备注
批准：审核：检验：
NO:
共4页第2页
序号项类项目编号检验项目检验结果结论
11.1*制造相关资料
21.1.2*安装相关资料
3资料1.3*改造(大修)相关资料
41.4*使用相关资料
52.1实体的墙壁、房顶、门
62.2机房专用
72.3告示牌及门锁
82.4通道
92.5通风、环境温度及消防设施
102.6照明和电源插座
112.7*主电源开关
122.8安全间距
132.2.9易于意外带电部件接地连通性
142.10*绝缘电阻
机
15房2.11*液压电梯
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