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内科护理书写要求汇报人：xxx20xx-03-31

内科护理文书概述病史采集与记录要点体格检查与评估报告编写诊断依据与治疗计划呈现药物使用与观察记录整理病情观察与护理措施记录文书质量管理与持续改进contents目录

内科护理文书概述01

定义内科护理文书是记录病人病情、护理措施和效果的重要文件，是医疗工作的重要组成部分。重要性内科护理文书是医疗、教学、科研、护理管理的重要资料，也是病人病情和治疗效果的真实记录，具有法律效应。同时，内科护理文书的质量直接反映了医院的管理水平和护理质量。定义与重要性

护理记录单体温单医嘱单其他文书文书种类及作用记录病人病情、护理措施和效果，是内科护理文书的核心部分。医生下达的治疗和护理指令，是护士执行治疗和护理的依据。记录病人体温、脉搏、呼吸等生命体征，反映病人病情变化和治疗效果。如入院评估单、护理计划单、健康教育单等，用于评估病人情况、制定护理计划和健康教育方案。

客观、真实、准确、及时内科护理文书应客观记录病人病情和护理措施，真实反映病人情况和治疗效果，准确无误地表达医疗意图和护理行为，及时完成书写任务。内科护理文书应完整记录病人病情和治疗过程，规范使用医学术语和护理用语，字迹清晰易辨，表述简洁明了。内科护理文书涉及病人隐私和医疗机密，应严格保密，避免泄露病人信息和医疗纠纷。内科护理文书具有法律效应，书写时应增强法律意识，遵循相关法律法规和规范要求。完整、规范、清晰、简洁保密性法律意识书写基本原则

病史采集与记录要点02

通过询问患者或家属获取病史信息，注意询问技巧，确保信息的准确性和完整性。问诊查体辅助检查对患者进行全面体格检查，观察病情表现，为诊断提供依据。结合实验室检验、影像学检查等手段，进一步明确诊断。030201病史采集方法

简要记录患者就诊的主要原因和症状表现，包括症状的性质、程度和持续时间等。主诉详细记录患者发病以来的病情变化和治疗经过，包括症状的发展、加重或减轻的因素、治疗效果等。现病史主诉及现病史记录

记录患者过去的健康状况和患病情况，包括手术史、外伤史、输血史、过敏史等。了解患者家族成员的健康状况和患病情况，包括遗传性疾病、传染性疾病等，为诊断提供参考。既往史、家族史记录家族史既往史

体格检查与评估报告编写03

包括体温、脉搏、呼吸、血压等，反映患者基本健康状况。基础生命体征针对内科各系统疾病，如心血管、呼吸、消化、泌尿等系统进行详细检查。系统检查项目根据患者病情需要，选择心电图、B超、X线、CT等辅助检查。辅助检查项目体格检查项目选择

异常体征描述规范准确性描述异常体征时，应准确使用医学术语，避免使用模糊或歧义性语言。具体性详细描述异常体征的性质、部位、程度等信息，以便医生准确判断病情。客观性以客观事实为依据，避免主观臆断或夸大病情。

报告应具有明确的标题、正文和结论等部分，条理清晰，易于阅读。结构清晰内容详实表达准确注意保密详细记录患者的病史、体格检查、辅助检查结果等信息，为医生提供全面、准确的诊断依据。使用规范的医学术语和表达方式，确保报告的专业性和准确性。尊重患者隐私权，避免在报告中泄露患者个人信息和病情。评估报告编写技巧

诊断依据与治疗计划呈现04

包括主诉、现病史、既往史、家族史等，确保信息准确无误。详细记录患者病史对患者进行全面、系统的体格检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。全面体格检查根据患者病情需要，合理安排实验室检查、影像学检查等辅助检查项目，确保诊断依据充分。辅助检查完善诊断依据明确性

药物使用规范遵循药物使用原则，合理选择药物种类、剂量和给药途径，确保用药安全有效。个体化治疗方案根据患者病情、年龄、性别、职业等因素，制定个体化的治疗方案。治疗与护理相配合治疗计划与护理措施应相互协调，确保患者得到全面、连续的治疗与护理。治疗计划合理性

03签署流程规范遵循医院规定的签署流程，确保患者或其家属在自愿、知情的情况下签署知情同意书。01充分告知患者病情向患者或其家属详细解释病情、治疗方案、风险及预后等情况。02知情同意书内容全面知情同意书应包括治疗方案、风险、费用、患者权益等内容，确保患者或其家属充分了解并同意。知情同意书签署流程

药物使用与观察记录整理05

遵循医嘱严格按照医生的处方和指示给予药物，确保药物种类、剂量和使用时间的准确性。注意配伍禁忌了解药物之间的相互作用，避免不当的药物配伍导致不良反应。掌握正确的用药途径根据药物性质和患者病情，选择正确的用药途径，如口服、注射、外用等。药物使用注意事项

在用药过程中，密切观察患者的反应，特别是新用药物或剂量调整时。密切观察发现不良反应时，应立即记录患者的症状、体征和处理措施。及时记录对于严重的不良反应，应立即报告医生，以便及时调整治疗方案。及时报告不良反应监测和报告

整理有序将观察记录按照时间顺序整理，方