护理疑难病例讨论记录.pptx

护理疑难病例讨论记录

科室：肺病脾胃病科日期：年月日地点：肺病脾胃病科参加人员：未参加人员：主持人：主讲人：记录人：主题：疑难病例√危重病例□重大手术病例□出院病例□死亡病例□目的：护理难点：

床号：54姓名：陈克武性别：男年龄：73入院时间：2015-01-02中医诊断：肺胀辨证分型：寒饮伏肺西医诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组2.慢性肺源性心脏病心功能II级3.双肺多发肺大泡4.尿路感染？既往史：高尿酸血症过敏史：无内容

患者因反复咳痰20余年，气喘4年，再发加重3天收住院，现症见：咳嗽、咯较多白泡沫痰带黄稠痰，痰多不易咯出，时有喉间痰鸣、哮鸣，气喘，心悸、胸闷，稍动加重，流清涕，纳差，口干不欲饮，恶寒，饮食差、睡眠差，恶心、欲呕，反酸，尿频尿急尿痛，大便2日未行，精神差。简要病史

病因病机：患者因“反复咳痰20余年，气喘4年，再发加重3天。”入院，综合四诊资料，属于祖国医学对“肺胀”的认识。

《诸病源候论?咳逆短气候》云：“肺虚为微寒所伤则咳，嗽则气还于肺间则胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短气也。”患者咳嗽多年，久咳、久喘迁延不愈，损伤肺气，肺气亏虚，肺为储痰之器，宿痰内伏，久病，肺气壅塞不畅，久则气还肺间，肺气胀满不能敛降发为肺胀。肺失宣肃，上逆而咳；加之素体虚寒，邪从寒化，寒饮伏肺，故见白泡沫痰，郁久有化热之象，故带黄稠痰，不易咯出；肺气被束，则口干；寒邪为患故见恶寒；正邪交争，故见发热；肺气虚故纳差乏力肢软；舌淡暗，舌下脉络充盈迂曲，苔薄白，脉弱为寒饮伏肺，肺气亏虚，痰瘀互结之征。

综上所述，病位在肺，该患者为肺胀急性加重期，病机为寒饮伏肺，为本虚标实之证，病势急，疑难，预后不良。

1、生命体征：T：37.4℃P：93次/分R：22次/分BP：122/73mmHg2、舌苔：淡暗舌质：薄白脉象：沉3、神志：清楚√、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷4、口腔黏膜：正常、充血、溃疡、破溃、干燥、其他咽部粘膜充血5、排尿情况：正常、异常√尿频尿急尿痛；排便情况：正常、异常√两日未行6、饮食情况：普食、低盐低脂、半流质、流质、糖尿病饮食、禁食、鼻饲、其他低盐饮食7、皮肤情况：正常√、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、水肿压疮：程度：I期、II期、III期8、压疮部位：面积：9、四肢活动：自如、受限√、偏瘫、畸形、其他9、引流情况：有、无10、生活自理程度：自理、部分自理、完全不能自理√11、语言情况：清楚√、含糊、不流利、失语12听觉：正常√、稍差、听力减退、失聪13、视觉：正常√、视力障碍、失明、其它14情绪情况：开朗、焦虑√、恐惧、烦躁