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申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
城镇污水排入排水管网许可申请表
申请单位〔章〕
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、根本状况”和“二、排水管网状况”、“三、排水水质状况”的内容由排水户〔申请单位〕真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、
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