日间医疗病历质量评定标准.docx

省日间医疗病历质量评定标准

项目

基本要求

缺陷内容

扣分分值

1.

病历

基本

要求

(5分)

1.1

总体要求。

1.1.1

★篡改、伪造病历。【真实】

单项否决丙级

1.1.2

★病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】

单项否决丙级

1.1.3

医疗记录与护理记录内容不一致。【准确+真实】

乙级

1.1.4

病历修改处无修改时间、修改人签名。【完整】

乙级

1.1.5

病历记录缺页。【完整】

乙级

1.1.6

医师签名无法辨认、医学术语书写不规范、打印模糊不清。【规范】

2/项

1.1.7

病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。【准确+规范】

1/项

2.

病案

首页

(20分)

2.1

首页项目填写完整、正确、规范

2.1.1

★首页空白。

单项否决丙级

2.2

患者基本信息完整、正确、规范

2.2.1

患者姓名、出生地、籍贯、民族、证件号码、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码等基本信息错填或漏填。

0.5/项，

最多扣4分

2.2.2

患者基本信息填写不规范。

0.5/项

2.3

门(急)诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

2.3.1

门(急)诊诊断或入院诊断错填或漏填。

2

2.4

出院诊断名称正确、完整、范按主次排列。

2.4.1

出院主要诊断错填、漏填或选择错误。

5

2.4.2

出院其他诊断错填或漏填。

1/项，

最多扣4分

2.5

手术及操作名称正确、完整、规范，按主次排列。

2.5.1

主要手术操作名称错填、漏填或选择错误。

5

2.5.2

其他手术操作名称错填或漏填。

1/项，

最多扣4分

2.6

入院途径、入院病情、离院方式规范填写。

2.6.1

入院途径、入院病情错填或漏填。

2/项

2.6.2

离院方式错填或漏填。

2/项

2.7

药物过敏、血型、输血反应、输血品种逐项

2.7.1

药物过敏、血型、输血反应错填或漏填。

2/项

2.8

麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

2.8.1

麻醉方式、切口愈合等级错填或漏填。

1/项

2.9

病理诊断规范填写。

2.9.1

有病理报告，病理诊断错填或漏填。

1

2.10

首页体现三个级别医师签名。

2.10.1

首页未体现三个级别医师签名。

1/项

2.11

首页其他项目(诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随

诊期限等)填写完整规范。

2.11.1

首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范。

0.5/项

2.12

首页费用信息准确、完整。

2.12.1

首页费用信息错填或漏填。

0.5/项

3.1

入出院记录内容中应包括患者主

诉、入院情况、入院后检查检验

结果、入院诊断、治疗前评估、

诊疗经过、治疗后评估、出院诊

断、出院前评估、出院医嘱等内

容。

3.1.1

★无入出院记录。

单项否决丙级

3.1.2

入出院记录缺项或内容错误。

2/项

3.2

入出院记录内容应于患者出院后

24小时内完成。手术/治疗的思者其主诉、入院情况、入院前检查检验结果、入院诊断、治疗前评估等应在手术/治疗前完成相关文书书写或填写，并签名。

3.2.1

入出院记录未在患者出院后24小时内完成。

乙级

3.2.2

主诉、入院情况、入院前检查检验结果、入院诊断、治疗前

评估等未在手术/治疗前完成并签名。

乙级

3.3

入出院记录有医师签名。

3.3.1

入出院记录无医帅签名。

乙级

3.4

主诉应规范书写。

3.4.1

主诉未包含患者就诊的主要症状/体征或持续时间。

3

3.5

入院情况应包括与本次手术/治疗相关的内容(现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查等)。书写要求符合《病历书写基本规范》。

3.5.1

无入院情况。

2

3.5.2

入院情况书写不规范。

0.5/项

3.6

入院诊断疾病名称规范，按主次

排列。

3.6.1

无入院诊断。

乙级

3.6.2

入院诊断错填、漏填、顺序错误。

2

3.

24小时内

入出院

记录

(30分)

3.7

诊疗经过及病情观察应详细记

录，包括各种检查检验结果、结

果分析、处理意见及效果。重要

诊疗的名称、方法、疗效及反应

要有记录。

3.7.1

★无诊疗经过。

单项否决丙级

3.7.2

诊疗经过不全面、不详细。

3

3.7.3

诊疗经过中重要操作、检查、治疗未记录或分析。

3/次

3.7.4

病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致。

2/次

3.7.5

诊疗经过出现危急值，无评估记录或处理意见。

3/次

3.8

患者出现非预期的症状与体征

应有相应记录，处置医务人员应

签名。

3.8.1

患者病情变化时，未记录或未及时记录出现症状