介入术后出血风险预后及处理.pptx

介入术后出血风险、预后及处理

株洲市人民医院王成明;出血定义

出血是介入术后患者治疗中最常见并发症，依据不一样定义，严重出血发生率能够低于2%或高于8%。

在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大于2%。以输血作为大出血CRUSADE注册研终究然有15%患者接收了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中大出血发生率为3.9%，非ST段抬高ACS为4.7%。

依据严重程度，出血能够分为严重出血、致命性出血、大出血和轻微出血等，不过因不一样定义，其发生率不一样。严重出血通常定义为：主要脏器出血，如颅内出血；出血造成血流动力学异常或血红蛋白显著下降超出5g/dL。除外上述标准可定义为轻微出血。

;出血风险

GRACE登记研究显示，出血提醒患者预后不良，住院死亡率增加，而且与出血严重程度相关。

出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最主要机制之一即停用抗血小板药品造成缺血事件反弹。

急性期过后ACS患者出血风险降低，不过双重抗血小板治疗依然使患者长久出血危险增加。CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血发生率显著增加，但致命性出血没有差异。

一项Meta分析发觉，大出血患者30天死亡风险升高4倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。而且出血程度越严重，死亡风险越高。

;

出血带来死亡，心肌梗塞和卒中高风险

大出血死亡率与NSTE-ACS急性期死亡率一样高

预防出血与预防缺血事件同等主要，能够显著降低死亡，心肌梗塞和卒中风险

对出血风险评价应该成为治疗决议一个主要组成部分

;介入术后出血风险预后及处理;介入术后出血风险预后及处理;介入术后出血风险预后及处理;GRACE出血评分

GRACE出血评分包含6个参数：

年纪、

女性、

肾功效不全病史、

出血史、

GPIIb/IIIa受体拮抗剂、

介入治疗。

;CRUSADE出血评分系统

;CRUSADE出血评分系统

;出血风险评定

另外，抗栓药品超量，尤其是女性、老年人和肾功效不全患者，使出血危险显著增加，肾功效不全可能最主要。

口服抗血小板药品，包含阿司匹林和氯吡格雷无需依据肾功效调整剂量，不过静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂需依据肌酐去除率???整剂量。

肾功效不全患者易出血原因是凝血功效紊乱，对低分子肝素等抗凝药品排泄降低，且介入治疗后更轻易发生造影剂肾病或原有肾功效衰竭加重等情况。

出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外慎重。

有胃肠道出血病史患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。

选择愈加安全药品及适宜剂量，尽可能降低用药时间和联适用药。

;介入术后出血包含与手术操作相关出血和与手术操作无关出血。

与手术操作相关出血：

静脉出血:股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉

动脉出血：桡动脉、股动脉、肱动脉、冠状动脉、

误穿锁骨下动脉

;股静脉径路出血

1、局部出血或血肿

原因：与抗栓强度过大，手术操作过程（穿刺方法与方向，穿透股静脉后壁、导管或鞘插入时损伤静脉、重复穿刺），局部压迫止血不妥，临床危险原因（年纪、性别、肥胖、高血压、不能配合伸腿卧床休息）等相关。;股静脉径路出血

1、局部出血或血肿

危害：普通影响不大。如出血量大可引发血容量下降、血压下降甚至休克。血肿可压迫造成迷走反应、心动过速或神经麻痹。迟缓增大血肿较难发觉，识别前有发生显著失血危险性。肥胖者可在无显著血肿情况下出血显著失血。

;股静脉径路出血

识别：出血量小时可表现为围绕穿刺点瘀点、紫癜、瘀斑等。围绕穿刺处出现增大肿块示血肿最主要征象。;股静脉径路出血

处理：

穿刺点少许出血或较小血肿，经过再次压迫止血后，不再有活动性出血即可无须特殊处理。

手法压迫不能止血时，应检测凝血四项，如ACT显著延长，应使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充血容量和输血。

血肿过大压迫神经，需清创取出血肿。

血管壁裂开过大者需外科修补血管。

;股静脉径路出血

预后：预后大多很好。

预防：术前全方面检验，有高血压病等病者充分对症治疗。术者提升技术，细心、准确操作；肝素用量不宜过大；拔鞘后充分压迫止血。;股静脉径路出血

2、血管或心脏破裂

原因：二尖瓣球囊成形术、射频消融、房间隔缺损封堵术等，各种介入器械如导管、导丝在经股静脉到心脏过程中，均可因行进方向有误、用力过猛造成静脉壁破裂造成对应部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常见）。

识别：一旦病人出现胸闷、脉搏减弱、血压下降，因行胸腔、腹腔、盆腔X线透视及行急诊超声检验。;股静脉径路出血

2、血管或心脏破裂

处理：心包填塞者马上心包穿刺，腹腔、胸腔、盆腔出血者，依据出血量、血流动力学状态决定保守治疗或外科手术。;股静脉径路出血

2、血管或心脏破裂

预后：主要