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深圳市卫生许可证申请表
受理类别：□公共场所□供水单位
受理编号：
接收人：
收到申请日期：年月日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
深圳市卫生许可证
申请表
申报单位（签章）
深圳市卫生和人口计划生育委员会制
填表说明
1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。
2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、许可项目根据下表填写：
受理类别
许可项目
公共场所
宾馆
旅店
招待所
咖啡馆
酒吧
茶座
公共浴室
理发店
美容店（不
含医学美容）
影剧院
录像厅
录像室
游艺厅
游艺室
舞厅
歌舞厅
卡拉OK
音乐厅
游泳馆
游泳场
游泳池（室内）
游泳池（室外）
展览馆
博物馆
美术馆
图书馆
书店
商场
商店
医院候诊室
候车室
候机室
候船室
供水单位
集中式供水
管道分质
直饮水
5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。
需要说明的事项：
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