不良事件与根因分析.pptx

医疗安全（不良）事件分析方法根本原因分析（RCA）共青新市医院艾诗文年9月20日不良事件与根因分析第1页

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不良事件定义指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全事件。不良事件与根因分析第3页

不良事件分级Ⅰ级（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。ⅠⅠ级（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。ⅠⅠⅠ级（未造成后果事件）：即使发生错误事实，但未给病人机体与功效造成任何伤害，或有轻微后果而不需要任何处理即可完全康复。Ⅳ级（隐患事件）：因为及时发觉错误，但未形成事实。不良事件与根因分析第4页

事故频率冰山效应1969年北美保险企业安全主管鲍尔德（Bird）针对21个行业，297家企业175万员工所发生事故进行分析，结果发觉：警告事件：不良事件：未造成后果事件：隐患事件比约Ⅰ级:ⅠⅠ级:ⅠⅠⅠ级:Ⅳ级1:10:30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百次有惊无险事故，提醒过警觉而未加注意防范。不良事件与根因分析第5页

事故频率冰山效应不良事件与根因分析第6页

常态理论1984年，查尔斯.佩罗（CharlesPerrow）提出了“常态事故理论（NormalAccidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生，而是指系统偶然会发生这种交互作用现象，这是一个无法防止天性。越是复杂紧密系统就越轻易发生事故。所以，医疗事故一定会“常态性”发生。假如只经过人员培训，并不能有效预防事故发生，应重视对意外可能性预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统设计，从而提升系统可靠度。不良事件与根因分析第7页

重视系统原因JamesReason认为，医疗事故发生，其实是因为已经存在一些系统上缺失。所以在反思事故发生原因时，尤其是主动性失效为人为原因时，不能以人为原因作为唯一考量点，而应着重探讨人为疏忽背后系统错误。不良事件与根因分析第8页

奶酪理论1990年Reason提出瑞士奶酪理论，解释事故原因之连锁关系链。每一片奶酪代表一个步骤，亦可视为一道防线，奶酪上空洞系此步骤可能失误点，若奶酪上空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线上空洞可依原因分为前端诱发性失误以及后端潜在失误。不良事件与根因分析第9页

美国不良事件处理先看看网上热播《美国护士发错药之后》是怎样这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发觉，没有酿成事故。但医院管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。不良事件与根因分析第10页

美国不良事件处理首先问责护理部。从电脑中调出最近一段时间病历统计，发觉“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过分。人员调配失误。然后问责人力资源部门心理咨询机构。玛丽家里最近有什么问题？问询得知，她孩子刚两岁，上幼稚园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员问询后认为“医院心理教授没有对她进行帮助，渎职！”最终问责制药厂。教授认为“谁也不想发错药，这里可能有药品本身原因”。他们把玛丽发错药放在一起进行对比，发觉几个惯用药外观、颜色相同，轻易混同。他们向药厂发函:提议改变惯用药片外包装，或改变药形状，尽可能降低护士对药品误识。奶酪理论不良事件与根因分析第11页

美国不良事件处理医院心理教授走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险企业处理。还与玛丽夫妻探讨怎样照料孩子，并向小区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照料孩子，以确保她能充分休息。同时医院尤其同意她“放几天假，帮助女儿适应幼稚园生活”。（心理疏导与实际帮助）这以后，玛丽工作愈加认真细致，也没有些人发生类似错误。若发觉个人不能处理根本原因，考虑调换工作岗位，以此处理根本问题。不良事件与根因分析第12页

根本原因分析是一个用于找出隐藏在表现改变（问题发生）之下最基本或根本原因程序。所谓表现改变包含已发生或可能发生警训事件。不良事件与根因分析第13页

根本原因分析特点：该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现；该分析从详细临床治疗过程详细原因到整个医疗机构程序