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2024专项检查症医学领域专项检查思路

随着各类危急重症疾病的多发、创伤性疾病的增加，重症医学需求快速增长，高科技医疗仪器设备的发展为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础，重症医学诊疗技术迅猛发展。由于重症医学病区具有专业技术性强、患者病程周期长、医疗服务费用高、诊疗区域封闭等特点，在临床操作、监测和治疗中易存在过度检查检验、重复收费、虚记费用、串换项目收费、等违规行为。

一、重症医学领域常见的违规问题

重症医学科与心内、呼吸、肾内、血液净化等多数学科均有交集，可参照相关指南进行检查。重症医学领域由于患者病情复杂、观察治疗难度较大等因素，对违规问题的判断需要更为仔细严谨。检查可从定点医疗机构重症医学科的收费项目进行大数据入手，确定重点检查方向。

（一）医疗服务资质不符

1.定点机构不具备专科资质开展诊疗服务。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，部分科目只有专科或综合性大型医院具有资质开展，如精神科、康复科诊疗服务。重点关注重症医学科开展的精神类诊疗、康复诊疗、营养治疗等项目，《医疗机构执业许可证》是否有相关执业科目登记。

2.医务人员资质不符。重症医学科开展的床旁康复诊疗、精神科监护、POCT等诊疗项目，重点检查相关人员是否具有资质，是否请有资质科室、人员进行会诊。

（二）药品违规问题

重症医学科受病情复杂、急诊急救等情况的影响，药品使用种类复杂、药品用量大，需要重点关注虚记药品费用、超说明书用药等情况。但在开展检查工作时，不建议机械性地核对是否符合药品说明书适用范围，应充分尊重临床医护人员的判断和决策。检查时，应重点判断是否存在“主观故意”地违法违规行为。

1.虚记药品费用。由于ICU病患家属无法进行陪护，且多数患者意识不清，无法实际知晓和掌握实际药品使用数量，较易发生通过虚增药品用量来增加收费的违规情况。一是医嘱中无相关药品，但收费明细中有相关费用；二是收费明细中的数量大于医嘱数量。

2.药品拼余。当一支注射剂可满足科室多名患者的一次药量需求时，向每名患者分别按支计费，实际只使用一支。

（三）耗材违规问题

1.虚记耗材费用。耗材费用的虚记与虚记药品费用类似，但因耗材的使用不需要下达医嘱，较药品的虚记更为隐蔽，需要与相关诊疗项目结合开展检查，重点核对诊疗项目医嘱及护理记录单。

2.收取不可单独收费耗材。各地政策均有规定允许收费的耗材种类，收取不可单独收费耗材主要有两种违规情形：一是诊疗项目所需使用的非除外耗材另行单独收费，二是使用的耗材与其治疗相对应的诊疗项目不符。

3.串换耗材收费。一是使用目录外不可收费的耗材，串换为目录内价格相近的可收费耗材收取费用；二是使用目录内价格低的耗材按照价格高的耗材进行收费。

（四）诊疗项目违规

1.检查检验项目超标准收费、重复收费、串换收费。重症领域的检查检验与其他学科存在一些差别，检查指征不足、频次限制对于重症医学科患者适用性不高，需从重复收费、串换收费、检查收费量超过实际量、特殊检查项目做普查等角度入手。如“血气分析”重复收取“碳酸氢盐检查”；将“高铁血红蛋白检测”串换成“高铁血红素白蛋白过筛试验”收费；“床旁超声”收费次数大于仪器的记录次数；短期内重复开展“肿瘤相关抗原”“糖化血红蛋白”等检验项目。

2.护理项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科因患者病情变化紧急迅速、多脏器衰竭病情复杂、有创侵袭性操作较多，对专业性护理的需求和要求较高，护理项目计费问题相对突出。护理项目可能存在的违规问题通常可根据重症监护与级别护理、专项护理、新生儿护理、心电监护的政策规定；辅助呼吸、吸痰护理、辅助排痰、气管护理之间的互斥与包含关系；引流管护理、肛周护理、传染护理、气垫治疗等ICU常见高频且容易超量、过度的收费项目等，形成数据筛查规则，提取重点病历进行审核。重点关注按小时计费的项目每日是否超过24个计价单位、按日计费的项目是否超过住院天数。

3.生命体征监测项目超标准收费、串换收费。重症医学科患者的生命体征持续监测项目较多，极其发生超监测时长计费、实际操作项目与收费监测项目不符等情况。如：麻醉中监测同时收取持续有创性血压监测、持续呼吸功能监测；血液透析、血液净化（CRRT）过程中的血透监测按小时计费或多记次数；收取CRRT费用后重复收取血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等费用；有创性血流动力学监测（床旁）多记时长或串换为按次计费项目；体外膜肺氧合（ECMO）串换为体外循环项目计费；ICU监测项目串换收取精神科监测项目等情况。

4.治疗项目虚记费用、超标准收费、重复收费。重症医学科急诊抢救救和营养治疗项目使用较多，治疗项目可能发生的违规通常表现为多记治疗项目数量、加收时长超最大收费标准。如：危重