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核技术利用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
(二O一六年度)
单位名称:(盖章)
编制日期:
编写说明
1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写,应对年度内放射性同位
素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告应于2017年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与
所在市环境保护局。
3、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调
整表格大小或附页,如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”
相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备
内容,今后规划拥有的应不填。如:辐射安全许可证中种类和范围为
“销售、使用Ⅲ类射线装置”,则“放射性同位素和射线装置台账”只
需在“射线装置台账”内填写相关内容,“放射源”和“非密封放射性
物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作
人员个人剂量监测情况”内容,应附各单位截止2014年12月31日通
过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培
训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报
告复印件。
一、核技术利用工作单位联系方式
单位名称
单位地址
姓名职务
法定代表人固定电话
信息移动电话
传真
机构名称
辐射安全与防姓名职务
负
护管理机构及固定电话
责
负责人信息移动电话
人
传真
姓名职务
所在部门学历
专职辐射安全固定电话
与防护管理人移动电话
员(联系人)传真
信息电子信箱
通讯地址
邮编
自行监测执行人
管理员姓名
全国核技术利用
联系电话
单位申报系统
注册用户名
管理信息
电子邮箱
二、辐射安全许可证信息
许可证号皖环辐证[]发证机关
发证日期有效期至
活动种类□生产□销售□使用
放射源:□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
活动范围非密封放射性物质:□甲级□乙级□丙级
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