方剂的加减变化：灵活应变，精准治疗.pdfVIP

方剂的加减变化：灵活应变，精准治疗

方剂在形成之后，其组成、剂量、功效以及主治等便有

了固定的设定。然而，疾病却是复杂多变的，患者的性别、

年龄、体质、所处地域、时令等因素也各不相同。所以，我

们不能生搬硬套现成的方剂，而必须善于对其进行加减化裁，

做到“师其法而不泥其方”，只有这样，才能选方精准，用药

恰当，收获显著的疗效。方剂的加减化裁主要有以下三种方

式。

其一，药味的加减。这是根据证候和治法的需求，去除

方中不合适的药物，添加适宜的药物，以使其更符合病证治

疗的需要。这种加减又可分为两种情况。

一种是佐使药的加减，也就是我们常说的随证加减。其

前提是主治证不变，只是随着次要症状的变化而增减方中的

药味。这种变化的特点在于方剂的主要配伍、主要功效、主

治病证基本不变，只是改变了次要的配伍和次要功效，所治

疗的兼挟病证有所不同。例如银翘散在应用时，若患者胸膈

满闷，就加藿香、郁金；口渴严重的加花粉；项肿咽痛的加

马勃、玄参；鼻出血的去掉荆芥、豆豉；咳嗽的加杏仁等。

虽然有多种加减变化，但银翘散疏散风热、清热解毒的功效

1

以及主治的风热表证没有改变，只是兼挟的病证有所变化。

另一种是臣药的加减，适用于某方剂所用之药在某些方

面有可取之处，但与当前所治之证不太适宜，需要进行加减

化裁。这种变化的特点是：主要的配伍、主要的功效以及主

治证都发生了较大的改变，甚至连方名也会改变，从而衍生

出新的方剂。比如麻黄汤中麻黄配桂枝，用于发汗解表，治

疗风寒表实证。去掉方中的桂枝后，主要配伍变成麻黄配杏

仁，作用以宣肺平喘为主，主治风寒犯肺证，方名也变成了

三拗汤。

药味的加减对方剂的配伍、功效、主治都会产生一定的

影响。因此，在临床实践中，不能随意增减方中的药味，必

须深刻理解制方者的原意，熟悉药性以及药物的配伍用法，

并结合临床经验，才能做到合理化裁，运用得当。

其二，药量的增减变化。这种方式不改变方剂的组成，

只是调整方中药物的用量。由于用量的多少与药力的大小、

作用的强弱密切相关，所以剂量的变化可能会引起方剂功效、

主治，甚至配伍关系的改变。其目的是通过改变剂量来增强

药力，或者改变方剂的功效，扩大治疗范围，以满足不同病

情的治疗需求。例如四逆汤，用于治疗阴盛阳衰的轻症还算

2

合适，但当病情发展到阴盛格阳时，就会显得病重药轻。于

是，仲景增加了方中附子、干姜的剂量。虽然全方的配伍关

系不变，但药力得到增强，功效不仅能回阳救逆，还能逐阴

通脉，以适应更重病症的治疗需要。还有一种情况，比如小

承气汤变为厚朴三物汤。小承气汤具有轻下热结的作用，原

本是治疗阳明热结轻症的方剂。但增加了方中厚朴、枳实的

用量，大黄用量不变，其配伍关系发生了改变，由原来大黄

为主变为厚朴为主。功效也由原来的泻下热结变成了行气通

便，主治气滞便秘证。

可见，药量的增减变化虽然不一定改变方剂的配伍关系，

但必然会改变其功效和主治。所以，在学习和运用成方时，

我们应当了解方中药物用量的比例，不可随意更改方中药物

的用量。

其三，剂型的更换。这是指不改变方中的药味及药物用

量，只是将剂型进行更换。不同的剂型具有不同的作用和适

应证。李东垣在《用药法象》中说：“大抵汤者，荡也，去大

病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，不能速去

之，而且病有宜汤者，宜丸者，宜散者。”可见，剂型的改变

是为了适应不同缓急轻重病证的治疗需求而采取的一种化

裁方法。比如治疗中焦虚寒，自利不止，呕吐腹痛，舌淡苔

3

白，脉沉迟少力的理中汤，改成治疗上焦阳虚，症见心中痞

满，胁下有气上逆抢心，四肢不温，少气懒言，脉沉细的人

参汤。

以上这三种变化形式，既可以单独使用，也可以相互配

合应用。但无论运用哪种变化形式，我们都应该对方剂的组

成、功效、主治有清晰的认识，对患者的病情、拟用的治法，

以及药物的性能、配伍用法做到心中有数。只有这样，才能

在加减化裁时得心应手，运用自如。