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老年健康评估表

老年人健康评估

协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下

表格

1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他

2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、

子女一起（5）其他（注明）

3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）

其他4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡

（3）宠物：①猫狗②鸟③其他

5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（2）夏

季降温设备：①空调②电扇③其他

6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他

1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉

搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg9血糖病史：过敏史（药物、食物）:家

庭病史:

2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃

疡：部位⑦黄染

3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限

4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：

远视、近视镜5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣

⑤眩晕6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞

7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝

⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾

8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛

9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸

10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤

便秘⑥便血⑦腹泻

11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿

⑥尿频⑦多尿

⑧夜尿多⑨尿急

12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血

13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿

痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难

14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异

常⑥协调障碍⑦记忆障碍

15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡

⑤肢体震颤⑥使用助行器

慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）

1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻

肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼

12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他心理评估（对有问题者

在序号上划勾）

记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现

在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能

意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静

②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠

决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做

任何决定备注：历史疾病、手术记录

用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：

其他：

日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）

自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链

及穿鞋10502.进食1050

3.仪表：洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位

及卧位10507.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010

排便控制1050

总分：（评价标准：好=100~90分一般=85~40分差=35分）

自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，

越低说明能力越强）

购物（1）能购买所需之物（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴

（4）不能自行购买

食物准备（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物

能加热（4）需别人提供食物

家务料理（1）能独自完成所有家务（2）完成较轻的家务（3）完成

部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助

洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣

交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或

公共汽车（3）不能出外旅行