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金融保险智利健康保险制度改革
分析
智利健康保险制度改革分析
内容提要:本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架,分析了
其运行过程中出现的问题及原因,指出无论是从公平仍是从效率的角
度见,智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来见,面对实践的
挑战,健康保险的理论研究仍旧任重而道远。
关键词:智利,健康保险,制度改革
壹、历史背景和发展进程
智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确
立的综合健康保险制度规定,不仅健康保险的有关政策由国家制定
而且具体业务也主要由政府部门经办,国家免费提供大部分医疗服务
公共部门承担医院费用的90%,承担病人治疗费用的85%之上,这种
体制壹直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家壹样
在1970年代末,智利健康保险制度出现了深刻的效率危机,包括医
疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等,健康保险制度不仅成
为了经济发展的瓶颈,而且成为了社会不稳定的重要潜在因素,健康
保险制度的改革已经迫在眉睫。
1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机
在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下,智利健
康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗
卫生状况、减少不平等等方面的目标取向,实现了健康保险制度由政
府主办向私营化、市场化方向的转变。和此同时,智利仍调整了健康
保险的管理体制和具体的政策措施1981年,国家卫生服务体系和雇
员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和
国家健康保险服务局(SNSS),作为公共部门履行政府对健康保险事业
的责任。同时,中央政府下放部分卫生事业管理权利,初级健康保险
交由市级管理。可是,智利健康保险的市场化且不彻底,健康保险也
只是实行了部分私有化运营,从而确立了智利公共健康保险和私营健
康保险同时且存的二元健康保险体制。
智利健康保险改革之初,虽然社会公众留恋社会医疗,排斥私营健康
保险,可是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念,具有社会政
策特色的公共医疗保险基金仍是出现了普遍缩水和持续递减,健康保
险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张,私营保险机构发展成
为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间,私营健康
保险机构的数量虽然没有变化,可是私营健康保险机构中的受益人却
从1990年的210万人增加到1996年的380万人,强制健康保险制度
中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了
1996年的32%。1990—1996年,私营健康保险机构平均对每位受益人
的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期,经济衰退加上私营
健康保险机构创新能力不足,私营健康保险机构无力提供新产品来增
加市场份额,使得智利私营保险没有出现大的发展1999年后,参加
私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe2001)。
私营保险X公司的进入,使得整个健康保险部门成本意识增强,公营
健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制
度改革导致了公营保险体系的普遍重构,包括剥离部分功能和坚持消
费者需求导向,在公营保险部门中引入了市场机制,使得制度效率大
大提高,同时,促进了诊断和医疗需求的提高,且因此而提高了医疗
保险的总支出。
二、智利健康保险制度的体制框架
智利虽然倡导健康保险运作的市场化,允许私营保险企业运营健康保
险,可是对于投保人而言,健康保险却是强制性的,即政策范围内的
所有人必须参加健康保险,只是具体参加公营仍是私营保险人的保险
投保人能够自由选择。可是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在
岗工人和退休工人,且未包括其他社会成员,受益人除了投保人本人
之外仍包括其家属。
(壹)公营健康保险机构和私营健康保险机构的政策差别
公营健康保险机构和私营健康保险机构的主要政策差别之壹是保险
费和保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费
率确定,各个社区的费率大小是不壹样的,具体到壹个投保人,保险
费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率
仅和受益人的收入有关,而和其年龄、受益人数和健康状况无关,每
位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。
公营保险部门和私营保险差别之二是保障水平的不同,在公营健康保
险机构(FOIVASA)中,每个人都交纳7%的健康保险税,获得相
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