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食品流通许可申请书

名称：南宁市倪双伍包子店

申请日期：2023-12-04

敬告

申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。

填报说明

1．申请人指：①新设食品经营公司申请食品流通许可，该公司的投资人为许可申请人；②已经领取营业执照的公司申请食品流通许可，该公司为许可申请人；③公司分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的公司为许可申请人；④个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。

2．名称应当与《名称预先核准告知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

3．经营场合要明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

4．负责人指：①公司法人的法定代表人；②个人独资公司的投资人；③分支机构的负责人；④合作公司的执行事务合作人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

5．主体类型选填其中一项。

6．租赁期限：指申请人签订的经营场合租赁协议的使用期限，无偿提供的应标注使用期限。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。

7．申请人根据实际经营情况选择经营方式和经营项目其中的一项，并在□中打√。

8．食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品质量安全负责人；食品安全专业技术人员是指：从事食品质量检查或食品安全检查等工作的负责人员，由公司根据经营需要自行拟定。个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作可由业主承担。

9．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

10．经营场合的使用证明根据实际情况提供以下一种：①自有房产提交房屋产权证原件、复印件；②租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；③未取得房屋产权证的，属城乡房屋的，提交房地产管理部门的证明购房协议及房屋销售许可证复印件；属非城乡房屋的，提交本地政府规定的相关证明，证明该场地的合法性；④出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；⑤使用军队房产的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

11．预包装食品指经预先定量包装，或装入（灌入）容器中，向消费者直接提供的食品。散装食品指无预包装的食品、食品原料及加工半成品，但不涉及新鲜果蔬，以及需清洗后加工的原粮、鲜冻畜禽产品和水产品等。乳制品指以生鲜牛（羊）乳及其制品为重要原料，经加工制成的产品，涉及：液体乳类（杀菌乳、灭菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉类（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉和调味乳粉、婴幼儿配方乳粉、其他配方乳粉）；炼乳类（全脂淡炼乳、全脂加糖炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳）；乳脂肪类（稀奶油、奶油、无水奶油）；干酪类（原干酪、再制干酪）；其他乳制品类（干酪素、乳糖、乳清粉等）。

食品流通许可申请表

名称

南宁市倪双伍包子店

经营场合

南宁市青秀区凤翔路5号

邮政编码

530021

负责人

倪双伍

联系电话

固定电话

移动电话

主体类型

个体工商户

租赁期限

自2023年7月1日至2023年6月30日止

房屋使用方式

自有□、租赁□、无偿使用□

产权人

广西亿利房地产开发有限公司

E-mail

许可范围

经营方式：批发□、零售□、批发兼零售□

经营项目：预包装食品□、散装食品□、乳制品□

本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

2023年12月4日年月日

负责人情况登记表

姓名

倪双伍

职务

负责人

在本市（县、区）住址

南宁市凤翔路5号亿利城社区临街临时原10号（派出所更为12号）

身份证件名称

及号码

3428278

联系电话

（身份证件复印件粘贴处）

备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：