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给药错误不良事件分析及整改措

施

给药错误是医疗行业常见的不良事件之一，如何分析

和整改这些错误对患者的安全和治疗效果至关重要。本文

将分析一起给药错误不良事件，总结整改措施。

一、事件描述和背景

该不良事件发生在某医院的呼吸科病房，患者郭先生，

男性，46岁，患有慢性阻塞性肺疾病。在住院期间，由于

患者病情稳定，医生将其转入普通病房继续观察治疗。由

于病房调度不及时，导致一名新入院的患者张女士被安排

入住了原本属于郭先生的病床。

在某天晚上，值班护士Li在确认张女士无特殊情况后，

根据病历准备给郭先生一次特殊的雾化吸入治疗。然而，

在给药过程中，Li使用了错误的药物，将一瓶注射用盐酸

沙丁胺醇喷雾剂喷入了郭先生的气管。当事后意识到错误

后，立即进行了紧急处理，但不良事件已经发生。

二、原因分析

1.人为因素

（1）病房调度不及时：由于病区管理混乱，导致张女

士入住了本该是郭先生的病床，使得护士Li错将药物给

了错误的患者。

（2）护士疏忽：Li在给药时未细致核对药物信息，

导致错误发生。

2.管理方面

（1）医疗机构对药物管理流程不完善：医疗机构在药

品管理流程上存在漏洞，未能有效防止给药错误的发生。

（2）人员培训不足：医护人员对药物管理和安全知识

的培训不够充分，缺乏对给药错误的风险意识。

三、整改措施

为了防止类似事件的再次发生，医疗机构应该采取以

下的整改措施：

1.加强管理

（1）优化病房调度流程：建立科学合理的病房调度制

度，确保病区床位安排准确无误，防止因为调度不及时而

导致患者混乱，减少给药错误的风险。

（2）规范药物管理流程：完善药品采购、存储和使用

的管理制度，严格按照规定的程序进行药物的计量与配药，

确保给药过程的准确性。

（3）建立药物溶液标签标识规范：在药物瓶上标注清

晰的药物名称、剂量、适应症等信息，避免给药时药物的

混淆。

2.加强培训

（1）加强药物管理培训：组织定期的药物管理培训，

包括药品计量、配药、给药等方面的知识和技能培训，提

高医护人员的药品管理水平。

（2）强化质控意识：组织开展关于给药错误的案例讨

论和经验分享，提高医护人员对给药错误的风险认识，增

强对患者安全的重视和责任心。

3.引入技术手段

（1）药物条码管理系统：引入药物条码管理系统，通

过扫描药品条码与患者的信息进行匹配，避免给药过程中

的错误。

（2）电子病历系统：使用电子病历系统，减少纸质病

历的使用，提高医护人员查阅信息的准确性和便捷性，降

低给药错误的风险。

四、总结

给药错误不良事件对患者的健康和安全造成了不可忽

视的影响，医疗机构应该高度重视并采取有效的整改措施。

通过加强管理、加强培训和引入技术手段，可以大大减少

给药错误的发生，保障患者的安全和治疗效果。同时，医

疗机构还要建立健全的质量管理体系，不断完善药品管理

的流程和相关制度，切实提升医护人员的职业素质和安全

意识，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。