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护理文书书写规范制度
汇报人：xxx
20xx-03-30
目录
护理文书概述
护理记录书写规范
医嘱执行与查对制度
药品管理相关文书书写规范
器械操作与消毒灭菌相关文书书写规范
感染防控相关文书书写规范
护理文书概述
01
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载。
重要性
护理文书是患者病情的真实反映，为医生诊断和治疗提供依据；同时也是护理工作质量的具体体现，为护理科研和教学提供重要资料；在出现医疗纠纷时，护理文书还是重要的法律证据。
护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。
种类
适用于所有住院患者及部分门诊患者，如手术患者、危重患者、特殊检查和治疗患者等。
适用范围
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
基本原则
使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整；按照规定的格式和内容书写，并由相应护士签名；实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名；时间应当具体到分钟，并与医生记录保持一致。
基本要求
护理记录书写规范
02
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、入院时间、入院方式等。
详细记录病人主诉、现病史，包括症状、体征、既往史、过敏史等。
对病人进行全面身体评估，包括生命体征、意识状态、皮肤状况、营养状况等。
评估病人存在的风险，如跌倒、压疮、感染等，并制定相应预防措施。
基本信息
主诉与现病史
身体评估
风险评估
护理措施
病情变化
健康教育
沟通交流
01
02
03
04
记录每日护理措施，包括生活护理、病情观察、治疗护理、康复护理等。
及时记录病人病情变化，包括症状、体征的改善或恶化情况。
对病人进行健康教育，包括疾病知识、用药指导、饮食指导等，并记录病人掌握情况。
记录与病人及其家属的沟通交流情况，包括心理支持、情感关怀等。
特殊治疗
护理措施
并发症预防与处理
病人反应与效果评价
详细记录特殊治疗的项目、方法、效果及注意事项，如手术、介入、化疗等。
评估特殊治疗可能引起的并发症，并制定预防措施；如发生并发症，及时处理并记录。
针对特殊治疗制定相应的护理措施，并记录执行情况，如管道护理、伤口护理等。
关注病人在特殊治疗过程中的反应，评价治疗效果，及时调整治疗方案。
对病人进行出院指导，包括用药、饮食、休息、活动、复查等方面的注意事项。
出院指导
随访安排
健康宣教
效果评价
制定随访计划，明确随访时间、方式、内容等，确保病人得到持续关注和照顾。
强调健康生活方式的重要性，提供疾病预防和保健知识，促进病人自我管理和自我照顾能力的提高。
对出院指导和随访效果进行评价，总结经验教训，不断改进和优化护理服务质量。
医嘱执行与查对制度
03
护士通过医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）接收医生开具的医嘱。
护士在接收医嘱后，需对医嘱内容进行仔细核对，包括患者信息、药物名称、剂量、给药途径、执行时间等，确保医嘱准确无误。
核对医嘱
接收医嘱
在执行医嘱前，护士需再次核对医嘱内容和患者信息，确保执行对象正确。
严格执行查对制度
注意药物配伍禁忌
观察患者反应
在执行药物治疗时，护士需注意药物之间的配伍禁忌，避免不良反应的发生。
在执行医嘱过程中，护士需密切观察患者的反应，如有异常情况应及时报告医生并处理。
03
02
01
查对方法
医嘱查对包括单人查对和双人查对两种方式，单人查对时由护士自行核对，双人查对时需由两名护士共同核对医嘱内容。
频次要求
医院应制定明确的医嘱查对频次要求，如每日查对、每周查对等，确保医嘱执行的准确性和安全性。
护士在执行医嘱过程中如发现医嘱存在问题，如药物剂量错误、给药途径不当等，应立即停止执行并向医生报告，由医生进行修改或确认后再执行。
问题医嘱处理
医院应建立问题医嘱报告机制，鼓励护士积极报告问题医嘱，以便医院及时收集、分析和改进医嘱管理中的问题，提高医疗质量和安全。
报告机制
药品管理相关文书书写规范
04
药品请领单应详细记录药品名称、规格、数量、请领日期及请领人签名等信息。
药品保管记录应包括药品的入库、出库、库存数量、存放位置、保管人等信息。
药品发放记录应准确记录发放日期、患者姓名、药品名称、规格、数量、发放人签名等信息。
药品使用过程中应密切观察患者反应，发现不良反应及时报告医生并处理。
不良反应监测报告应按照规定的流程进行，包括填写不良反应报告表、上报药剂科或相关部门等。
药品使用前应仔细核对患者信息、药品名称、规格、用法用量等注意事项。
剩余药品应及时退回药剂科或相关部门，不得私自留存或转交他人。
退回的药品应经过验收，确认无误后进行登记并入库。
过期、损坏或无法退回的药品应按照规定的程序
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