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第
治安调解协议书十五篇
_公()治调字[20__0]第号
主持人：_单位：及职务：__派出所所长
调解地点：公安局__派出所
当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________
调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
20__年4月5日10时许，因欠其商店的货款，便到同妻子到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，就将头部打伤，致受伤住院。
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：
一、自愿向一次性赔偿医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币_元整。
二、应将所欠的货款_元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，表示同意。
三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名(盖章)：________
当事人意见：签名(盖章)：________
主持人签名：______________
见证人签名：______________
(公安机关印章)
_____年___月__日
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