备案采购申请表.doc

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精品

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附件：

临翔区基本药物备案采购申请表

申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心

联系电话：填报人：施跃芬

序号

药品通用名

商品名

剂型

规格

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

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精品

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精品

申报单位申请理由：

负责人签字：日期（签章）：

区卫计局意见：

负责人签字：日期（签章）：

市卫计委意见：

负责人签字：日期（签章）：

省卫计委意见：

负责人签字：日期（签章）：

备注：1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。

2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如：30㎎/片、2ml：2㎎/支）；包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。

3.申请药品时表格不够请自行添加。

4.请申请药品时认真阅读表格。

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附件：4

临翔区非基本药物备案采购申请表

申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心

联系电话填报人：施跃芬

序号

药品通用名

商品名

剂型

规格

备注

1

2

3

4

5

6

7

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精品

精品

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精品

申报单位申请理由：

负责人签字：日期（签章）：

区卫计局意见：

负责人签字：日期（签章）：

市卫计委意见：

负责人签字：日期（签章）：

省卫计委意见：

负责人签字：日期（签章）：

备注：1.药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液”。

2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如：30㎎/片、2ml：2㎎/支）；包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。

3.申请药品时表格不够请自行添加。

4.请申请药品时认真阅读表格。

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