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DB21/TXXXXX—XXXX
附录A
(资料性)
母乳喂养孕晚期评估单
母乳喂养孕晚期结果记载在表A.1中。
表A.1母乳喂养孕晚期评估单
姓名年龄岁年月日
1.母乳喂养禁忌因素
母乳喂养禁忌因素:□是□否
生活习惯:□食用尼古丁、酒精、迷幻药、咖啡因、海洛因、大麻
治疗与用药:□使用细胞毒素化疗药物:放射性同位素、抗代谢药物使用精神镇静药物、抗癫痛药物、
阿片类药物、苯丙胺类药物(抗抑郁)、可卡因、苯二氮类药物
细菌病毒感染:□HIV病毒阳性,活动性或未治疗的肺结核,近期感染梅毒、单纯疤疹病毒1型、T淋
巴细胞1、2型
母亲疾病:□严重疾病(如菌血症、苯丙酮尿症等)
2.一般情况
母亲:身高cm体重kg年龄胎次预产期年月日
3.哺乳史(首次分娩孕妇不需填写)
喂养方式:□亲喂母乳□瓶喂母乳□配方奶□混合喂养
母乳喂养持续时间:□<1个月□<6个月□≥6个月
喂养困难:□缺乳□产后抑郁□舌/唇系带短□生长发育异常□乳头混淆□乳头凹陷□乳头疼痛
□乳头皲裂□乳房红、肿、热、痛□哺乳姿势异常□含乳、吸吮欠佳□哺乳知识缺乏
既往诊断:□乳腺炎□乳腺增生□纤维瘤□积乳囊肿□乳腺脓肿□乳汁淤积
离乳原因:□母乳量不足□婴儿体重增长不理想□乳房相关疾病□返回工作岗位□不喜欢母乳喂
养□受他人影响□母亲患病需用药
4.乳房状态
乳房:□正常□大小不一致
乳头:□正常□扁平、短小□凹陷□溢乳
乳头凹陷:
□假性凹陷:手动压力或冷的时候,乳头可以向外牵拉或者延长
□真性凹陷:乳头不响应手动压力,因为乳头向内有粘连,几乎无法将乳头外凸
5.心理状态:□状态良好□轻度焦虑□中度焦虑□重度焦虑
广泛性焦虑量表(GAD-7)
完全不会好几天超过一周几乎每天
1.感觉紧张,焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
13
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5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
评分规则:每个条目0-3分,总分就是将7个条目的分值相加,总分值范围0-21分。0-4分,没有GAD;
5-9分,轻度GAD;10-14,中度GAD;15-21,重度GAD。
14
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附录B
(资料性)
母乳喂养产后评估单
母乳喂养产后评估结果记载在表B.1中。
表B.1母乳喂养产后评估单
姓名年龄岁本次分娩情况:□足月产□早产
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