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住院病人的请假条
住院病人的请假条l
患者:某某
性别:某某
年龄:某某
科别:某某
床号:某某
住院号:某某
请假外出事由:某某;
外出去向:某某
外出时间:月日分
预计回院时间:日分
可联系电话:某某
实际回院时间:某某年某某月某某日某某时某某分
医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在
此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导
致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院
办理出院手续。某某本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有
紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救电话某某,或者可以获取当
场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医
务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。
值班医师:某某
护士签名:某某
时间:年月日
住院病人的请假条2
医院泌尿外科住院部:
我是泌尿外科住院病人,以病收住入院接受治疗,今天因外出,时间至,
请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概
由患者本人负责,千贵院无关,特申请请假外出。
值班医生:
值班护士:
请假人:
20某某年X月X日
住院病人的请假条3
患者姓名:病区床号病案号:本人因一事,特申请外出,外出时间某某年
某某月某某日时分,外出走向,联系电话,预计回院时间某某年某某月某某日
时分。
本人明臼住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以及此外出对本人健
康,甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险,本人自愿承担
外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医
疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系,以及可以
当场采取的各项紧急措施。
申请人签字:
时间:某某年某某月某某日时
值班医生签字:
值班护士签字:
时间某某年某某月某某日时
科主任签字:
时间某某年某某月某某日时
住院病人的请假条4
某某医院泌尿外科住院部:
我是泌尿外科住院病人,以病收住入院接受治疗,今天因外出,时间至,
请假外出离院或未按时回病区,所发生的一切意外事故和病情变化或加重,概
由患者本人负责,千贵院无关,特申请请假外出。
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