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工伤申请书3篇

工伤申请书篇1

申请人：____，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：____

住址：____

电话：____

被申请人：____

__

法定代表人：__

电话：__

业务人员：__

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811

元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311

（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45__64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；7、鉴定费：300元；8、

煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；

事实及理由：

6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸

部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮

下气肿；右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工

伤（__人工认字〔〕第40731号）。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴

定为__（曲人鉴委字〔〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请

人的请求为谢。

此致

__劳动仲裁委员会

申诉人：______

二0____年二月二十日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

工伤申请书篇2

市劳动局领导：

我叫__，女，19__年生，中共党员。7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科

技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处

理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不

支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁

共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关

心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、

少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，

记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休

克被送往市医院急救。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治

疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，

可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。

但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达

1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无

期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因

受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情

形;gb/t16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，

2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、

(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔

偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、

一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

工伤申请书篇3

申请人：__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍