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;医疗环境-回顾:“南平事件”;;南京鼓楼医院;医患纠纷;消除—对立降低医患纠纷;患者安全国内外现实状况;患者安全国内外现实状况;患者安全国内现实状况;思索?;医疗安全事件1-
09南京患儿徐宝宝(徐行舟)死亡事件;医疗安全事件2-
“拆线事件”事件;医疗安全事件3---手术切口感染;感染后千疮百孔手术切口;;;医疗安全事件5--宿州眼球事件;;一系列事件告诉我们什么?;护理安全管理认识;护理安全主要性;护理不良事件:
是指患者在住院期间发生跌倒、坠床、坠楼、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。
;发生护理差错类别;年我院不良事件统计;这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”图片。也是一个因为忽略了护理安全隐患所造成事件,值得从中吸收教训。行蓝光治疗新生儿,护理人员要亲密观察蓝光箱温设置和箱内温度计温度是否一致,过高会引发烫伤,过低则会引发体温不升或严寒综合征。;护理安全事件—;护理安全事件;;护理工作领域中与患者安全相关原因;我们认识:;期望:;
75%医疗问题来自系统错误
降低差错唯一路径
统计-分析-共享。
;Source:.tw/;正确应对不良事件勉励呈报、方便呈报
追寻根源,防止再发生;2、不良事件管理流程;不良事件主动上报;奶酪模型;3、护理安全防范办法;思索:;硬件------基础
基础设施及管理
软件------设计
制度、规则、流程、方法
心件------落实保障
认知、能力、习惯
设置短板禁区
患者参加;环境
要求:整齐、明亮、舒适、安全
设施
基本要求:完善、安全、必要警示标识
入院须知—通知义务
更高要求:规范一致
香港—管理警示—防止跳楼/自杀-办法到位
;药品
普通
要求:分类放置、基数、标签清楚、使用期
使用注意
高危药品
高危药品概念:
(凡是误用会造成严重不良反应甚至危及生命药品)
要求:专柜放置、标签清楚、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理;二、安全护理软件建设;从制度到工作任务
任务分解----职责----落实保障
从工作流程入手寻找关键步骤
细化管理----正确执行
;查对制度
值班、交接班制度
分级护理制度;输液外渗
输液观察看什么?
呼吸机/气道湿化液
湿化液--及时添加
集液瓶及时倾倒;三、心件建设;安全护理理念培育;科学意识;防止侥幸:“墨菲定律”;“墨菲定律”;四、设置短板禁区;五、患方参加;;谢
谢
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