高血压患者管理专家讲座.pptxVIP

高血压患者管理;服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

;高血压患者规范管理关键点;高血压筛查流程图;收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；

腰围和（或）肥胖：男≥90cm，女≥85cm）；超重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

长久膳食高盐。

长久过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；

男性≥55岁，更年期后女性；

高血压家族史（一、二级亲属）。;;随访评定

对原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。

测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。

测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

了解患者服药情况。;首次随访：病人第一次随访，提议在纳入管理后2-4周内进行。

理由：病人纳入管理后，对其进行生活方式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果评定，需要有一个时间过程，在纳入管理当日进行随访，无法对指导效果进行评定。;随访评定

喘憋不能平卧→怀疑出现心功效不全

心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外

视力含糊、眼痛→怀疑出现视网膜病变/脑血管意外

猛烈头痛或头晕、恶心呕吐→怀疑出现脑血管意外

;分类干预

对血压控制满意（收缩压140且无药品不良反应、无新发并发症）患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不一样类降压药品。

对连续两次出现血压控制不满意，以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。;处理方式

血压控制满意，无其它异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，3个月内最少随访一次。

血压控制不满意，没有其它异常：患者是否按照医嘱规律服药。

患者规律服药：

若血压异常为现用药品无效果，换用不一样类另一个药品，2周内随访；

若血压异常原因为现用药品有部分效果，则考虑调整现用药品剂量或加用不一样类第二种药品，2周内随访；

若患者上次就诊时已调整过药品，此次血压仍未到达控制目标，提议并帮助患者转诊到上级医院，2周内随访。

患者未规律服药：

若原因为现用药品不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不一样类另一个药品，2周内随访；

若原因为经常遗忘或担心药品副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中主要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。

;处理方式

出现难以耐受药品不良反应：

患者在治疗过程中出现难以耐受副作用，换用不一样类另一个药品，2周内随访；

若上次就诊已调整过用药，此次血压仍未达标，提议并帮助患者转诊到上级医院，2周内随访。

出现新并发症或原有并发症出现异常：

提议并帮助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。

;对治疗依从性差患者识别与管理

经过与患者本人和家眷交流以及观察患者对医嘱遵照情况，定时评定患者对治疗依从性；对评定结果显示依从性差患者建立特殊档案，有专员管理；加强管理和照料（如提升电话随访或预约就诊频率、延长就诊交谈时间等）；对高龄患者或行动不便者，建立适当家访制度。

对长久血压不达标患者管理

对患者建立特殊档案，有专员管理；加强对患者随诊和管理，包含建立通畅、及时转诊渠道、加强对生活方式改进指导、及时发觉和针对性地处理影响患者血压达标原因等；定时评定治疗依从性；对无法及时就诊取药患者，建立适当家访制度。

;高血压患者随访流程图;高血压治疗基本标准;高血压非药品治疗标准; 内容 目标

降低钠盐摄入每人每日食盐小于6克；

合理饮食 降低膳食脂肪摄入；适量蔬菜水果每日1斤；

规律运动每七天3~5次中量运动；

控制体重BMI24kg/㎡；腰围男90cm；女85cm；

戒烟 果断戒烟；

限酒 不提倡饮白酒；如饮