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病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定

病历质量管理

一、

病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范

（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学

湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及

时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写

完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方

可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质

控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程

中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出

院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量

负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归

档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人

员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知

单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行

评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵

质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历

书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。5.病历归档管理6.病历结果

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管理二、

病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句

通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签

名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定

相关电子病历管理细则。

2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档

后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病

历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。3）电子病历数据应当保存

备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当

电子病历系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用。

4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效

应生效之前以纸质病历为主。

三、

病历质量控制管理流程

1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之

前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。2.严格执行三级质

量控制：

1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的

自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住

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院病历质量检查评分表（201某版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结

合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发

现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持

原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医

师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质

控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到

90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的1