重症ARDS的机械通气策略.ppt

PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第53页,共75页，星期六，2024年，5月PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2，以避免肺泡塌陷如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2第54页,共75页，星期六，2024年，5月肺复张实施小结肺复张手法较多，各有优缺点肺复张后，需调整合理PEEP以保持肺泡开放肺复张效果持续时间较短肺复张可能阻碍患者气道分泌物的引流第55页,共75页，星期六，2024年，5月俯卧位通气改良版头高脚低的俯卧位侧俯卧位第56页,共75页，星期六，2024年，5月*实施方法一翻身床利用烧伤病人专用的翻身床操作似乎比较简捷和安全，通气效果也很好，因为病人能够完全的俯卧，而且身体各部位受压也不严重。第57页,共75页，星期六，2024年，5月*实施方法二多功能手术床全麻手术中进行俯卧位很简单（脊柱，颅脑手术）。第58页,共75页，星期六，2024年，5月*方法三：自制的石膏船床第59页,共75页，星期六，2024年，5月*实施方法四徒手操作要求翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道。先将病人翻于一侧再转至俯卧位卧要用软垫支垫额部、双肩、前胸和双侧髂棘，避免头面部、腹部等部位受压。第60页,共75页，星期六，2024年，5月**通过适当镇静，完善的护理监护流程操作，恰当的减压填充物减轻皮肤受压等措施，病人均能较好的耐受改良俯卧位通气，没有明显并发症出现。第61页,共75页，星期六，2024年，5月一些有关俯卧位的体会病程早期效果较好，肺外源性效果较好，或多或少都有效果。半个小时左右起效，结束后维持效果时间长短不一。俯卧位时配合振背吸痰，肺复张，效果更好。镇静充分，大部分病人可以耐受。适合采用经鼻气管插管，容易护理。第62页,共75页，星期六，2024年，5月肺复张与俯卧位通气实施比较肺复张重在对呼吸机参数的调整操作，对人力要求较低，肺开放对护理工作影响不大手法较多，各有优缺点肺复张改善氧合效果持续时间较短肺复张可能导致肺泡液体清除率下降俯卧位通气对呼吸机参数调整要求相对较低，但需多人合作，俯卧位通气给护理工作带来诸多困难改良式俯卧位通气可根据患者具体情况选取不同体位俯卧位通气对氧合改善作用持续时间相对长俯卧位通气有利于患者气道分泌物引流第63页,共75页，星期六，2024年，5月副作用——对呼吸系统的影响肺复张的高气道压可能使正常肺泡过度膨胀，加重V/Q失衡肺泡液体清除率下降呼吸机相关性肺损伤——如：气胸等俯卧位通气由于通气/血流比例的改善，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能会导致气道压上升。第64页,共75页，星期六，2024年，5月有些情况下慎用肺复张！（除了禁忌症外！）肺内源性ARDS，肺病变不均匀。呼吸道分泌物不多，肺间质病变为主。ARDS中后期（5-7天）病例1：肺癌化疗后合并巨细胞病毒肺炎，ARDS,机械通气，呼吸机参数高，上机前三天间断肺开放，才能较好维持血氧饱和度。三天后呼吸机参数有下调，没有再使用肺复张.第65页,共75页，星期六，2024年，5月上机第一天上机第二天第66页,共75页，星期六，2024年，5月上机第五天，参数有下调，已停用肺复张两天，但仍出现右侧交通性气胸。第67页,共75页，星期六，2024年，5月上机第七天，又出现左侧交通性气胸。第68页,共75页，星期六，2024年，5月病例二：膜性肾病，肾综，长期服用激素，免疫抑制剂病人，巨细胞病毒肺炎，上机后参数不算特别高，ps=15cm，peep=6cm，fio2=60%，未使用肺复张。第69页,共75页，星期六，2024年，5月三天后，呼吸机参数没有明显变化，出现头颈肩胸壁皮下气肿，纵隔气肿第70页,共75页，星期六，2024年，5月副作用——对循环的影响肺开放导致胸腔内压增加压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量减少，心输出量随之下降。膈肌下移，腹内压增加，阻碍肝脏血流回心。由于俯卧位通气时膈肌上抬，胸廓活动受限，胸腔压力上升，总顺应性和心脏前后负荷下降，可能会导致血流动力学不稳定。第71页,共75页，星期六，2024年，5月其他副作用肺开放相对少见俯卧位通气局部并发症：面部水肿、结膜出血、压疮等翻身时可能导致管道脱落第72页,共75页，星期六，2024年，