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慢性病管理实施计划范本
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定____年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达____%以上，规范化管理率达____%以上，控制率____%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达____%以上；门诊____岁以上救治测血压覆盖率____%，慢病监测报告率达____%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达____%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率____%。
（一）高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者____余名；
2、对最少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥____%；
3、发现并最少登记高危人群____名；
4、高危人群每一年最少测血压____次的比例达____%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、____岁以上居民每一年最少测____次血压的比例达____%；
7、居民高血压防治知识知晓率达____%。
（二）糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者____名；
2、最少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达____%；
3、发现并登记高危人群____名，每一年最少测____次血糖的比例达____%；
4、高危人群防治知识知晓率达____%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达____%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊____岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率____%，测血压登记率达____%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率____%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达____%以上，建卡率____%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于____次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固____年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达____%以上，自我管理活动信息利用率____%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行____次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达____%以上，血压和血糖控制率达____%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站-居委会防治网络。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
慢性病管理实施计划范本（二）
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）
1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争
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