血透室质量持续改进制度范本（4篇）.docVIP

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血透室质量持续改进制度范本

为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。

1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。

建立医疗质量保证体系

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。

2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

实施细则

1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。

2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。

3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。

4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。

5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。

6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。

血透室质量持续改进制度范本（二）

感染监控____分

1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。____分布局不合理扣____分，普通、隔离区未分开扣____分。

2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。____分不符每项扣____分。

3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。____分不符每项扣____分。

4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。____分传染病人处理不当不得分，其余每项扣____分。

5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。____分未执行不得分。

6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。____分监测结果不达标扣____分，其余未按要求执行每项扣____分。

7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫____次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。____分不符每项扣____分。

8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。____分未执行不得分。

9、床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。____分不符每项扣____分。工作质量____分

1、合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定时监测生命体症，发现病情变化，做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。____分现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣____分/次，对机器操作不熟悉扣____分。其余酌情扣分。

2、护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。____分现场检查，与病人交谈，提问____名护士护理常规，回答问题不全酌情扣分，违反操作规程扣____分。

3、及时、准确执行医嘱，严格执行“三查七对”，记录及时、完整。____分现场检查，查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣____分/次。

4、输血病人执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。____分现场检查或提问____名护士