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病历书写规范ppt全面版
汇报人：xxx
20xx-04-06
目录
病历书写基本概念与重要性
病历书写基本原则与技巧
门诊病历书写规范与要点
住院病历书写规范与要点
手术相关病历书写规范与要点
电子病历系统使用注意事项
病历书写基本概念与重要性
01
病历是医疗活动的真实记录，反映患者病情及诊疗过程。
病历是临床教学、科研、医院管理的重要资料。
病历在医疗纠纷、法律诉讼中具有重要证据作用。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
规范的病历书写有助于提高医疗质量，保障患者安全。
规范的病历书写有助于加强医患沟通，减少医疗纠纷。
《中华人民共和国执业医师法》
《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范》等相关法律法规
病历书写基本原则与技巧
02
医生应根据患者实际病情进行客观描述，避免主观臆断和夸大其词。
客观记录患者情况
在书写病历时，应使用医学专业术语，确保描述的准确性和客观性。
使用专业术语
书写病历时尽量从第三方视角出发，减少个人情感和主观判断的影响。
第三方视角
在书写病历前，应核实患者的姓名、年龄、性别等基本信息，确保准确无误。
核实患者信息
明确诊断和用药
避免模糊表述
医生应对患者的病情进行明确诊断，并准确记录用药情况和剂量。
在书写病历时，应避免使用模糊、不确定的表述，确保信息的准确性。
03
02
01
医生应全面收集患者的病史、症状、体征等信息，确保病历的完整性。
全面收集信息
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括检查、诊断、治疗等环节。
记录诊疗过程
对于需要保留的检查结果、影像学资料等，应及时整理并附在病历中。
保留相关资料
更新病情变化
对于患者的病情变化，医生应及时更新病历记录，确保信息的时效性。
及时书写病历
医生应在患者就诊后及时书写病历，避免遗漏和延误。
按时完成各项记录
医生应按照规定的时间节点完成各项病历记录，如入院记录、手术记录等。
门诊病历书写规范与要点
03
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史等。
记录患者生命体征、各系统检查结果等。
根据患者病情做出的初步诊断及治疗建议。
患者基本信息
就诊信息
体格检查
诊断及治疗建议
患者就诊的主要原因，应简明扼要地描述主要症状或体征。
主诉
详细询问并记录患者发病以来的病情变化，包括症状、体征、时间顺序等。
现病史
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等基本情况。
生命体征
按照系统顺序进行检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。
各系统检查
描述所采用的检查方法，如触诊、叩诊、听诊等。
检查方法
根据主诉、现病史和体格检查结果，做出初步诊断。
诊断
简要说明诊断的依据，如症状、体征、检查结果等。
诊断依据
列出可能的鉴别诊断，并说明鉴别依据。
鉴别诊断
根据患者病情提出合理的治疗建议，包括药物、手术、理疗等。同时，应告知患者注意事项和随访计划。
治疗建议
住院病历书写规范与要点
04
03
书写规范与要求
使用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰、工整，无涂改、刮擦等现象。
01
病历纸张与排版要求
使用标准A4纸张，页边距、字体、字号等排版要素需符合规定。
02
病历内容与结构
包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分。
病程记录内容
包括患者病情变化、重要检查结果、治疗措施及效果等。
书写要求与注意事项
及时、准确记录患者病情变化，描述需客观、详细，治疗措施需明确、具体。
上级医师查房记录
上级医师需定期查房，并在病程记录中体现查房意见和指示。
1
2
3
包括患者出院时病情、治疗结果、出院医嘱等。
出院记录内容
包括患者死亡时间、原因、抢救过程等。
死亡记录内容
确保信息准确、完整，描述需客观、详细，避免遗漏重要信息。同时需尊重患者隐私权和保护医疗信息安全。
书写要求与注意事项
手术相关病历书写规范与要点
05
医师向患者及家属详细解释手术目的、风险及预后
患者及家属理解并同意手术，签署手术同意书
医师审核患者身份及同意书签署情况
同意书存入病历档案
01
02
03
04
01
02
04
记录手术时间、地点、手术医师及助手名单
详细描述手术过程，包括麻醉方式、手术步骤、术中发现及处理情况
记录手术标本送检情况
医师签名及手术记录时间
03
记录患者术后生命体征及病情变化情况
记录术后并发症发生情况及处理措施
详细描述术后治疗措施及效果
医师签名及病程记录时间
电子病历系统使用注意事项
06
提高病历书写效率、规范病历格式、方便存储和查询、加强医疗质量控制等。
对医生计算机技能要求较高、电子签名法律效力问题、系统稳定性和可靠性问题等。
局限性
优势
操作流程
登录系统、创建病历、书写病历、保存和提交病历、查询和打印病历等。
培训资源
系统使用手册
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