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无创与有创机械通气间的转换
无创-有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点
无创通气→有创通气
专家共识n应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，需及时转为有创通气p行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善p出现呕吐、严重上消化道出血p气道分泌物增多，排痰困难p出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现
有创通气→无创通气
有创通气→无创通气的临床意义n缩短有创通气时间n避免再次气管插管n减少有创通气相关并发症
有创通气→无创通气的时机①②③插管上机拔管撤机n早期拔管，转为无创（序贯通气）n常规撤离有创通气，转为无创n有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创
早期拔管，转为无创（序贯通气）
序贯通气的概念InvasiveMVNoninvasiveMVn以两种方式实施正压通气n缩短有创通气时间n无创向有创的切换点是关键
序贯通气在COPD中的实施n序贯通气在COPD更具必要性及可能性pCOPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％?逐步撤机使“带管”时间延长p无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效
“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点n肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow(PICwindow)PulmonaryInfectionPICVAPn出现“PIC窗”时p痰液引流问题已得到较好解决p严重呼吸衰竭得以纠正p仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常n出窗后继续有创通气可能招致VAP
肺部感染控制窗的判断标准n支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影n痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下n同时至少伴有下述指征中的1项p外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm以上3p体温较前下降并低于38?C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.
以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.
序贯通气组与对照组患者基础情况年（）性（男/女）COPD病程（年）体温C）心率（次/分）呼吸率（次/分）例数（。序通气47常通气4367.6±10.469.7±7.528/1932/1120.5±10.021.0±12.237.0±0.937.0±0.8108±16108±1826±826±5P0.2770.9720.8420.8720.9320.984PaO平均脉PaCO2外周血白胞数APACHEⅡ2pH（mmHg）94±1894±140.953（mmHg）103±22100±280.588（mmHg）（个/mm）3序通气常通气P7.20±0.17.20±0.10.90378±6770±740453711828±66080.45021±718±70.057
序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例数住ICU天数组别例数序贯通气组6.4±4.413.3±7.611.3±6.211.3±6.231712±816±110.04747常规通气组12430.0000.1010.0060.019P值
国外对COPD行序贯通气的研究n结论与国内研究相似p序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间pNava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:86-92.
PICwindowprioritisesresolutionofthecauseofrespiratoryfailureovermeetingconventionalweaningcriteriaandrep
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