提高介入手术部位标识执行率.docVIP

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运用PDCA 循环提高介入手术部位标示执行率

(4.6.8.2)

近年来手术患者的安全安全备受关注，据2006年统计数据，错误的手术部位位居严重医疗事件第二位，占所有报告的13%。建立科学规范的手术部位标示管理制度，为手术顺利安全的开展提供了有效的保障，2009年患者安全目标提出建立手术部位标示制度，2010年3月17日国家卫生部正式颁布了《安全核查制度》，手术标示工作是安全核查内容之一，也是三甲评审中重要环节之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种手术，作为保障手术安全的有效手段。

现状及原因分析

手术部位标示工作是保障患者手术安全的一个重要环节，也是容易被介入医生忽视的一个环节，我科随机选取2015年1月至2015年6月在介入室接受介入手术的患者，手术标示执行率情况如表所示。

2015年上半年介入手术部位标识执行统计表

时间

检查人数

应当标识人数

实际标识人数

标识执行率

2015.1

7

7

5

71.4%

2015.2

8

8

5

62.5%

2015.3

8

8

7

87.5%

2015.4

7

7

6

85.7%

2015.5

13

13

10

76.9

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2015.6

8

8

6

75%

合计

51

51

39

76.4%

手术部位未标识原因统计见下表。

原因

发生次数

发生百分比

累计百分比

手术医生不重视

20

39.2%

39.2%

未严格执行制度

10

19.6%

58.8%

介入室把关不严

8

15.7%

74.5%

记号笔易清除，标识被擦除

6

11.7%

86.2%

患者对存在风险不知晓，不配合

4

7.9%

94.1%

其他

3

5.9%

100%

针对以上数据，进行了讨论分析，并针对存在的问题进了鱼骨图分析，如下：

1、原因之一（人）

（1）介入医生重视度不够。

（2）患者不知晓手术标识意义，不配合标记。

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（3）患者不知晓手术标识意义，自行清除标识。

（4）手术医生术前未询问及查看。

（5）下级医师未执行上级医师医嘱，未标识。

（6）紧急手术，未及时标识。

2、原因之二（料）

（1）记号笔颜色易清除。

（2）无备用标记笔。

3、原因之三（法）

（1）对存在的风险不知晓。

（2）未接受围手术期管理相关制度培训。

（3）未严格执行围手术期相关管理制度。

4、原因之四（环）

（1）介入室忙，接收患者时未及时核对。

把关不严。

手术部位标示执行率低原因鱼骨图

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三、PDCA循环

我科针对介入手术部位标识执行率低的问题，从2015年7月至12月开始 进行PDCA质量改进项目。

P-Plan计划阶段

2015年1月至2015年6月手术部位标示执行率情况平均为76.4%、我科拟通过围术期各个环节的督导，提升手术部位标识执行率，2015年7月至2015年12月目标设定为≥95%。

通过手术部位未正确标示的原因分析的柏拉图，得知最主要原因是手术医生不重视、未严格执行制度、手术室把关不严、以及记号笔清除。改进计划针对以下几个方面进行

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1.与手术医师沟通，落实执行率。

2.与职能科室沟通及相关科室沟通加强督导。

3.对为表示患者不接入介入室，必须正确标示才能通过安全核查。

4.选用不易清除的记号笔。

D-Do执行阶段

1.加强与职能部门及相关科室之间的沟通

职能部门协调督导手术部位正确标识。并告知手术部位标示重要性，科主任加强督查力度，建立奖惩制度，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性。与介入室护士长进行沟通，严格把关，未做标识不得进入介入室。

2.组织培训、学习

组织科内员工学习手术部位安全标识制度及流程，增强风险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节。手术医师进行术前准备时进行核对手术部位标识，如未做或错误需从新标识。

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C-Check检查阶段

2015年7月至2015年12月对介入手术患者检查，并进行改进后效果评估。检查中发现目前手术部位标识执行率明显升高，详见下表。

时间

检查人数

应当标识人数

实际标识人数

标识执行率

2015.7

10

10

9

90%

2015.8

6

6

6

100%

2015.9

11

11

10

90.9%

2015.10

11

11

11

100%

2015.11

4

4

4

100%

2015.12

10

10

10

100%

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合计

52

52

50

96.1%

改进后手术标识执行率情况

改进前后手术部位标识率对比柱状图