医疗安全不良事件汇总.ppt

xx年xx月xx日医疗安全不良事件汇总

目录contents引言不良事件类型和数量典型案例介绍分析总结建议和展望

01引言

1目的和背景23通过监测和汇总医疗安全不良事件，可以发现医疗服务中的不足和问题，为改进提供依据。提升医疗服务质量通过对不良事件进行汇总和分析，可以采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者安全。保障患者安全汇总医疗安全不良事件可以促进医院反思管理中的不足，加强医院质量管理体系建设。提升医院管理水平

本报告涉及的医疗安全不良事件包括医疗事故、护理不良事件、药品不良事件、感染暴发等。医疗安全不良事件汇报单位时间范围各级各类医疗机构，包括医院、诊所、卫生院等。本报告的时间范围为一年。03汇报范围0201

02不良事件类型和数量

药物不良事件主要是指因药品、医疗器械及医疗设备等在使用过程中出现的问题，导致患者机体发生生理功能异常，甚至造成组织损伤、死亡或残疾。包括诊疗计划制定不当、检查不准确、治疗不当、护理失误等。指患者在医院内获得的感染，包括病原体感染、医院内获得性肺炎等。包括跌倒、坠床、触电、烫伤、火灾等。类型分布医疗操作失误医院感染意外事件

2018年全国医疗安全不良事件报告数量为1,814,400件，其中药物不良事件占比较高，达到47.2%。医疗操作失误占比为26.5%，医院感染占比为16.3%，意外事件占比为10.0%。数量分布

处理情况对医疗安全不良事件进行调查核实，确认责任主体，并采取相应的处理措施。加强医疗安全培训和教育，提高医务人员的安全意识和技能水平。对涉及医疗安全的违规行为进行处罚，对相关责任人进行追责，对管理制度进行完善。建立医疗安全不良事件信息公示制度，接受社会监督，促进医疗安全水平的提升。

03典型案例介绍

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。例如：2017年深圳一名产妇因“羊水栓塞”在深圳市妇儿医院死亡，引起社会关注。调查结果显示，该院存在医生对病情评估不足、处置不够及时等问题。医疗事故

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等。例如：2015年南京一医院发生“针刺伤”事件，当事护士在给病人输液时，被针头刺伤，后因感染丙肝病毒被隔离。护理不良事件

卫生行政处罚是指县级以上人民政府卫生行政部门，依照卫生法律、法规、规章，对违法行为人作出的行政处罚。例如：2018年江西南昌一整形机构因违法发布医疗广告，被南昌市卫计委处以10万元罚款。卫生行政处罚

04分析总结

问题分析设备维护不当、老化故障等问题，影响诊疗质量和安全。医疗设备故障院内感染控制不力，导致患者及医护人员感染。医疗感染医生或护士误诊、误治或操作不当导致的事故。医疗事故医院内意外跌倒、滑倒、窒息等事件。意外事件

设备维护和检测不到位，使用者对设备性能不熟悉。设备管理不规范防控措施不到位，消毒灭菌不彻底。医院感染控制不力业务水平有限，职业素养和责任心不足。医务人员素质不高安全管理制度不完善，监管部门职责不明确。管理和监督不力原因分析

影响分析设备故障和感染等事件影响患者的诊疗效果和生命安全。患者安全受到威胁医院声誉受损经济损失社会影响医疗事故和意外事件引起社会关注，对医院声誉造成负面影响。设备损坏、维修费用增加以及赔偿患者损失等带来的经济损失。医疗安全不良事件可能引发社会舆论的关注和讨论。

05建议和展望

建议加强医疗安全制度建设，明确各级管理人员职责和工作流程，确保医疗安全问题得到及时发现、有效处理。建立完善的医疗安全管理体系建立健全医疗设备和药品的采购、使用、维护等管理制度，确保其质量和安全。加强医疗设备和药品监管开展医疗安全培训和考核，提高医务人员的安全意识和技能水平，增强其对医疗安全问题的敏感性和应对能力。提高医务人员的安全意识和技能通过多种形式的患者教育活动，提高患者对医疗安全的认知和自我保护意识，增强其参与医疗安全管理的积极性和主动性。加强患者安全教育

推进医疗信息化建设利用信息技术手段，建立医疗安全信息管理系统，实现医疗安全数据的实时采集、分析和预警，有效预防医疗安全不良事件的发生。展望推广医疗质量认证制度通过实施医疗质量认证制度，规范医疗机构的诊疗行为和管理流程，提高医疗服务的整体质量和安全水平。加强国际医疗安全合作积极参与国际医疗安全合作，分享各国在医疗安全方面的经验和做法，共同提高全球的医疗安全水平。

谢谢您的观看THANKS