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手术协议模板3篇
篇1
手术协议模板
一、手术名称:___________________
二、手术目的:___________________________________________________________
三、手术适应症:_________________________________________________________
四、手术禁忌症:_________________________________________________________
五、患者基本情况:
1.姓名:_____________________性别:______年龄:______职业:__________
2.家庭住址:__________________________________________________________
3.联系电话:_________________________身份证号:______________________
4.过敏史:____________________________________________________________
5.既往病史:__________________________________________________________
六、手术方案:
1.手术部位:__________________________________________________________
2.麻醉方式:__________________________________________________________
3.手术时间:__________________________________________________________
4.预期效果:__________________________________________________________
5.预计费用:__________________________________________________________
七、手术风险及注意事项:
1.手术风险:__________________________________________________________
2.术前准备:_____________________________________________是否需要空腹
3.术后护理:__________________________________________________________
八、手术协议签约:
患者签字:_________________________日期:_________________________
医生签字:_________________________日期:_________________________
以上为本次手术的相关协议内容,患者需要在了解以上信息并确认无误后签字同意进行手术。手术过程中如有意外情况发生,医院将尽全力保障患者的生命安全及身体健康。
特此声明。
注:以上内容为手术协议模板,具体情况可以根据实际情况进行修改。希望患者与医生之间能够相互信任,共同维护手术的安全进行。祝患者手术成功,早日康复!
篇2
手术协议模板
手术协议模板是医疗人员在进行手术前,和患者以及家属进行确认的一份书面协议。手术协议模板可以规范手术程序,明确手术风险,保障患者和医疗人员的权益,降低手术风险,提高手术成功率。以下是一份手术协议模板的示范内容,供参考:
手术协议书
手术协议书编号:___________
手术科别:____________
手术医生:____________
手术日期:____________
手术名称:____________
患者姓名:____________
年龄:____________
性别:____________
联系电话:____________
家属姓名:____________
与患者的关系:____________
联系电话:____________
1.患者及家属权利和责任:
1.1患者有选择手术医生和手术方法的权利,可以随时要求了解手术的具体过程和风险。
1.2患者应提供真实有效的个人信息,确保手术前的检查和评估准确无
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