2024年典型事故案例警示教育手册.pdf

安全生产治本攻坚三年行动

暨2024年学习资料

典型事故案例

安全警示教育手册

内部整理

2024年6月

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典型事故案例安全警示教育手册

前言：

习近平总书记强调“一厂出事故、万厂受教育，一地有

隐患、全国受警示”。为牢固树立“人民至上、生命至上”

安全理念，深刻吸取用生命和鲜血换来的事故教训，避免类

似事故发生和悲剧重演，集团公司在推进安全生产治本攻坚

三年行动的同时，以开展2024年全国“安全生产月”活动为

契机，组织编写了《典型事故案例安全警示教育手册》。

本手册选择历年来15例全国范围内与集团所属企业行业

类似有关生产安全事故典型案例。对重点事故案例介绍了事

故概况，分析了事故原因，厘清了事故责任，提出了事故防

范措施或经验教训，力求对安全生产起到警示作用，希望它

成为各企业进行安全生产培训教育的生动教材。

“前车之鉴，后事之师”，学习剖析所发生的事故，旨

在用这些典型案例，警示和教育全体员工。各单位要结合“安

全生产月”、“安全生产广投行”系列活动和安全生产治本

攻坚三年行动，组织全体员工认真学习，从事故中总结经验

教训，全力提升风险防控和隐患治理能力水平，以高水平安

全保障高质量发展。

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目录

案例一：江西某发电项目“11·24”特别重大坍塌事故...4

案例二：内蒙古某煤业“2·22”特别重大坍塌事故9

案例三：银川某烧烤店“6.21”燃气爆炸事故14

案例四：北京某医院“4.18”重大火灾事故18

案例五：湖南省长沙市居民自建房倒塌事故22

案例六：山东临沂某石化公司“6·5”重大爆炸着火事故24

案例七：甘孜州丹巴县某水电站“1.12”较大透水事故..29

案例八：广东某型材公司“4.3”爆炸事故36

案例九：3·13燕郊燃气爆炸事故42

案例十：某热电公司“6.5”中毒窒息事故45

案例十一：某建筑公司“2.8”机械伤害死亡事故52

案例十二：许昌市某公园“4.21”游乐设施乘客坠亡事故57

案例十三：浙江某电厂“3·6”灰库清灰作业人身伤亡事故61

案例十四：矿山装载机驾驶“7.20”车辆伤害事故64

案例十五：冷却塔维修外包施工火灾事故68

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案例一：江西某发电项目“11·24”特别重大坍塌事故

一、事故概况

2016年11月24日，江西某发电厂三期扩建工程发生

冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人

受伤，直接经济损失10197.2万元。

二、事故原因

（一）事故直接原因

施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的

情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土

失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始

坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌

坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平

桥也整体倒塌。

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（二）事故的间接原因（节选）

7号冷却塔施工单位存在以下问题：

1.安全生产管理机制不健全。7号冷却塔施工单位未按

规定设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合

规定要求，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未按规

定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署

不足。公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不

匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。

2.对项目部管理不力。公司派驻的项目经理长期不在岗，

安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。公司未要求

项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，

对项目部的施工进度管理缺失。对施工现场检查不深入，缺

少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序

管理失控和技术管理存有漏洞等问题。

3.