中医外科门诊病历.pptx

中医外科门诊病历by文库LJ佬2024-06-24

CONTENTS患者基本信息中医体格检查治疗方案调整随访及复查安排病情观察及总结医嘱及注意事项

01患者基本信息

患者基本信息患者基本信息检查结果：

下腹压痛，压痛明显，腹软，肝、脾下未及，无移动性浊音。主诉：

患者反复出现腹痛症状。初步治疗方案：

开具消炎、止痛药物，建议低脂、低刺激食物，建议多喝水，避免空腹。

主诉现病史：

患者自述腹痛已持续一周，伴有恶心呕吐。

既往史：

无明显手术史，有慢性胃炎病史。

个人史：

饮食习惯偏油腻，平时作息不规律。

家族史：

无特殊。

检查结果初步诊断：

怀疑急性胃炎。

02中医体格检查

中医体格检查中医体格检查舌诊：

舌质淡红，苔薄白，无明显颤动。辨证治疗：

辨识为湿热蕴结型，建议清热解毒，祛湿利湿治疗。

舌诊舌诊项目正常患者脉象缓和和弦舌质润淡红发热情况无发热

辨证治疗辨证治疗

03治疗方案调整

治疗方案调整加减方调整治疗方案，增加祛湿化痰的中药组方。注意事项强调饮食宜清淡，忌辛辣油腻，避免劳累过度，保持良好的作息规律。

注意事项注意事项

04随访及复查安排

随访计划：

约定一周后复诊，观察患者病情变化。

复查项目：

复查腹部彩超，观察病灶变化。

05病情观察及总结

病情观察及总结病情观察：

患者近日腹痛症状缓解，食欲改善，未出现明显不适症状。

总结：

患者此次病情较为轻微，治疗效果良好，需继续配合药物治疗及调整饮食习惯。

总结总结

06医嘱及注意事项

医嘱：

遵医嘱服药，不可随意增减剂量，避免饮酒。注意调整作息时间，保持情绪稳定。注意事项：

定期复查，如有不适症状加重或新增症状，应及时就医。

注意事项注意事项

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