病历书写基本规范最新版.pptx

病历书写基本规范最新版;目录;病历书写概述;病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档案的重要组成部分。;目的;;病历书写基本要求;;;;;病历内容组成与格式;;;住院记录;;;常见疾病病历书写示例与解析;示例

患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。诊断为社区获得性肺炎。

解析

内科疾病病历应详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，同时结合查体及辅助检查结果进行综合分析和诊断。本例中，患者主诉咳嗽、咳痰、发热，查体发现双肺呼吸音粗糙并闻及湿啰音，结合患者病史和临床表现，医生做出了社区获得性肺炎的诊断。

示例

患者因多饮、多尿、消瘦1个月入院。查体：血糖15.8mmol/L，尿糖(+)。诊断为2型糖尿病。;;示例

患者因右上腹疼痛伴发热、黄疸3天入院。查体：右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。诊断为急性胆囊炎。

解析

外科疾病病历应着重描述患者的症状、体征及手术史等。本例中，患者主诉右上腹疼痛伴发热、黄疸等症状，查体发现右上腹压痛、反跳痛明显并出现Murphy征阳性等体征，结合患者临床表现和实验室检查结果，医生做出了急性胆囊炎的诊断。

示例

患者因左腰部疼痛伴血尿1天入院。查体：左肾区叩击痛阳性。诊断为左肾结石。;;示例

患者因停经40天、yin道流血2天入院。查体：子宫增大如孕40天大小，宫颈口闭合。诊断为早期妊娠先兆流产。

解析

妇产科疾病病历应详细记录患者的月经史、孕产史及妇科检查情况等。本例中，患者主诉停经40天、yin道流血等症状，查体发现子宫增大如孕40天大小且宫颈口闭合等体征，结合患者临床表现和实验室检查结果，医生做出了早期妊娠先兆流产的诊断。;;示例

患儿因发热、咳嗽5天入院。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及中细湿啰音。诊断为支气管肺炎。

解析

儿科疾病病历应详细记录患儿的病史、症状、体征及生长发育情况等。本例中，患儿主诉发热、咳嗽等症状，查体发现双肺呼吸音粗糙并闻及中细湿啰音等体征，结合患儿临床表现和实验室检查结果，医生做出了支??管肺炎的诊断。

示例

患儿因腹泻3天、呕吐1天入院。查体：精神萎靡，皮肤弹性差。诊断为小儿腹泻病伴脱水。;解析

对于儿科常见疾病如小儿腹泻病等，病历应详细记录患儿的腹泻次数、性质及伴随症状等。本例中，患儿主诉腹泻、呕吐等症状，查体发现精神萎靡且皮肤弹性差等体征提示脱水表现严重，结合患儿临床表现和实验室检查结果，医生做出了小儿腹泻病伴脱水的诊断。;病历质量评价与改进措施;;;;法律责任与风险防范意识培养;;加强医德医风教育，提高医师的职业素养和责任意识。;;感谢您的聆听