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医院电子病历模板

小康新村卫生室

[His.门诊病历系统]

[初诊病历及复诊病历]

初诊病历

门诊编号：记录日期：年月日

门诊编号：记录日期：年月日

复诊病历

姓名：王方刚病案号

病程记录

姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日

日期：xx年-2-8

患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,

腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5*109/L,N63%PLT58*109/L,

蛋白电泳Y24.8%

今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等

回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田

日期：xx年-2-10

患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺

（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊

（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下

肢不肿。

季田

日期：xx年-2-12

患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF,OB(+),今晚曾

出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。化验回报：血RT:WBC

1.78*109/L,GR52.4%,Hgb63g/L.PLt32*109/L.

肝肾功能：TP5.2g/dl.Alb3g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.42mmo1/L.Na

138.3mmo1/L.Ca8.2mg/dl.

季田

日期：xx年-2-15

患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。查体，Tmax37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.

精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移

浊（+）。肠鸣音3-4次/分。双下肢不肿。

化验回报：

血RT:WBC2.32*109/L,GR69.4%,Hgb62g/L,PLt30*109/L,

电解质：K3.16mmo1/L.Na141mmo1/L.CL114.6mmo1/L.Ca8.1mg/dl.

PT+A:PT18.3S,PT%42.8%,INR1.56R,Fbg169.8mg/dl.APTT43.6S,APTT-R

1.35R.

便RT≠OS(2-15).(一)。

胸相：双肺纹理厚，双下肺野均见一横行条状致密影；

姓名：王方刚病案号右侧嗝胸唤病变。

门脉彩超，门脉主干见长4.7cm中强回声，周边少许血流，内径1.7cm.

腹部CT:1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，脾内多个低密度灶，腹水，肝内钙化灶。

季田

日期：xx年-2-18

患者近两日无特殊不适，仍觉乏力。查体同前。

辅助检查回报。

今日血RT:WBC1.7*109/L,Hgb73g/L.PLt29*109/L,

昨日便OB(+)

胃镜结果回报：食管静脉重度曲张拌红色征。

季田

日期：xx年-2-21

患者近两日无特殊不适，精神较前改善。查体：体温血压正常，肺部听诊因患者不能

行深呼吸而不太满意，心音听诊无殊。腹围无明显改变。腹部特征较前无明显变化。

化验回报：

血RT（2-19），WBC1.42*109/L,.,Hgb78g/L.PLt16109/L,，

电解质（2-19）K3.35mmo1/L.Na137.7mmo1/L.CL110.8mmo1/L.边型胶原：

220mg/dl.

已约单余血小板，并对症补钾治疗。

季田

日期：xx年-2-23

患者昨日夜间有体温增高，Tmax38摄氏度，查体：肺部