外周血管介入诊疗技术自评报告.doc

外周血管介入诊疗技术自评报告

一、专业设置规范

1.心脏大血管外科

我院心脏大血管外科下设心脏外科病房。同时心脏中心设有心脏超声组、心脏麻醉组、心脏手术组、体外循环组。科室常规开展先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉搭桥、大血管及主动脉夹层等手术。结合介入、“杂交技术”治疗心脏病也已经成为我科室的先进技术手段。科室目前医、技、护人员共21人，其中主任医师3名，副主任医师5名，主治医师7名，住院医师6名；所有医师均取得《医师执业证书》。心脏大血管外科医师目前有5人至少有5年以上外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

2.介入医学科

我院介入医学科目前共有医师8人，技师1人，其中主任医师1名，副主任医师4名，主治医师2名。所有医师均取得《医师执业证书》,执业范围包含外科、内科、医学影像及放射治疗专业。中级职称医师有3年以上相关临床专业诊疗工作经验，高级职称医师从事相关临床专业诊疗工作不少于10年，累计独立完成外周血管介入诊疗操作不少于800例；其中完成按照三级手术管理的外周血管介入诊疗操作不少于200例。中级职称及以上医师均具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力，经过外周血管介入诊疗技术相关系统培训并考核合格。介入诊疗病种包含主动脉夹层、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成等。

3.重症监护室

重症监护室设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床24张，配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗。

二、设施设备完善

我院拥有3台数字减影血管造影(DSA)设备，可以完成各种复杂疑难复合介入手术。手术室布局规范合理，DSA机器先进，功能最齐全，具有3D、路图功能，影像质量和放射防护条件良好，具备医学影像图像管理系统，介入手术室为复合手术室，目前能同时进行外周血管介入及血管疾病的外科手术；介入手术室具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品，具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

三、制度管理完备

相关科室重视医疗质量与安全管理，建立了完整的管理质控体系，成立科室质量管理小组，根据科室情况及时调整人员及职责分工；有完善的质控构架、制度、流程图，每月进行科室质控汇报、分析，每季度进行质控工作总结及分析，发现问题，及时改进。质量管理小组从各个环节监督介入诊疗技术实施情况，包括：严格遵守外周血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握外周血管介入诊疗技术的适应证和禁忌证；术前制定手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施；术前向患者及其近亲属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书；按照有关医院感染和放射防护管理的规定，加强医院感染预防与控制，加强医务人员个人防护；建立健全术后随访制度，按规范进行随访、记录，并按照卫生健康行政部门的要求报告相关病例信息；定期对外周血管介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗不良事件发生情况、术后患者管理、随访情况和病历质量等；使用经国家药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器械，不得违规重复使用一次性医用器械；建立外周血管介入诊疗器械登记制度，保证器械来源可追溯，在患者住院病历中留存介入诊疗器械条形码或者其他合格证明文件。质量管理小组定期检查各种制度和常规的执行情况，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。多项制度全方位保障我院介入治疗专业高效、高质、依法、依规开展工作。

因此，我院无论在专业技术人员资质能力、相应的设备、设施和质量控制体系方面均可独立开展外周血管介入治疗。